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出口加工用禽类养殖场备案申请书 养殖场名称： 动物品种： 养殖场地址： 配套屠宰企业： 申请日期： 养殖场编号: 申请须知 一、 要求用黑色或蓝色钢笔填写或打印填写，文字工整、活楚。 二、 表中需选择的栏目，请在“口”内打。 三、 动物品种指：肉禽、蛋禽等。 四、 GPS位填写养殖场主入口所在地点的经纬度即可。 五、 隶届关系栏填写：自届、租赁、合作、合同等与配套企业的管理关系， 无论填写任何关系，配套屠宰企业必须对养殖场拥有绝对管理权。 六、 饲养总规模按实际核定的有效养殖数量为准填写。 七、 畜禽舍面积按实际有效养殖区域面积计算，以便核算养殖数量。 八、 养殖场备案编号待直届局审核同意后统一填写， 提交申请时不需要填写。 九、 申请时应提交申请书并随附以下资料： 《企业法人营业执照》或养殖场法人代表/承包人的身份证复印件； 农业行政主管部门颁发的《动物防疫条件合格证》复印件； 场区平面布局图、养殖场行政区划位置图（须在电子地图中标明、不能使 用手绘图，并在图中注明经纬度位置），关键部位照片（场区大门、人员专用通 道、车辆通道消蠹设施、进出养殖区通道、病死禽处理设施、养殖舍、兽医工作 室、防鸟防鼠设施、道路硬化情况、入舍鞋底消蠹、粪便垫料处理设施、饲料库、 药品库等）； 配套屠宰企业与养殖场签订的隶届关系证明材料复印件（如制度、合同、 协议等）； 养殖场养殖质量控制体系文件，包括日常卫生管理制度、疫病防治制度、 用药管理制度、消蠹制度、免疫程序等动物卫生防疫制度，饲料和添加剂使用管 理制度、活禽出入场管理制度、记录管理制度等饲养管理制度（参见附件 3-2-2 饲养手册）； 养殖场兽医资质证明及养殖场全体人员的健康证 （如有更改，由监管分支 局做好监管、检查与备案工作）。 养殖场使用的药物活单、成分、来源、批准文号及生产厂不使用违禁药物 的书面承诺，使用的疫苗活单、菌蠹株、来源、批准文号，使用的饲料活单、成 分、来源及生产厂不使用违禁药物的书面承诺； 养殖场合格原料供应质量承诺书。 以上材料一式2份，全部使用A4纸打印，并装订成册。 养殖场名称 养殖场地址 隶属关系 GP昉位 建场年月 占地面积 饲养总规模（万只） 饲养舍数量 与外界隔离方式 禽舍面积 存栏量（只） 场长姓名 场长联系电话 全场人员总数 饲养员数量 兽医 姓名 联系电话 毕业院校及专业 专职/兼职 企业指派的负责人 负责人电话 农牧部门动物防疫条件合格证明编号 养殖场声明： 上述各项填报内容与所附材料真实，本养殖场保证白觉接受配套出口 屠宰企业和检验检疫局的监督管理，守法守信经营。如果违规，白愿接受 处罚，直至白动放弃备案资格。 养殖场场: 年 月 日 出口配套屠宰企业意见: 签字： （盖章） 以下由出入境检验检疫机构填写 支构审见 分机初意 书面审核意见： 审核人（签名）： 年 月 日 现场审核意见： 考核组长（签名）： 年 月 日 分支机构负责人意见： （签名）： 年 月 日 属审意乙 直局核9 书面审核意见： 审核人（签名）： 年 月 日 现场抽查审核意见（如确定需现场抽查时填写）： 现场抽查审核组组长（签名）： 年 月 日 属审意乙 直局批J □同证（换证）。备案证明编号 ： 有效期：白 年 月 日至 年 月 日 □不同证（换证）。白通知之日起满 6个月后，方可重 新申请。 经办人： 负责人： 年 月 日 年 月 日