护理文件记录书写中存在问题及改进措施.pdfVIP

. 护理文件记录书写中存在问题及改进措施 在从事临床护理工作中，为适应《医疗事故处理条例》 的要求———“患者有权复印护理记录”，避免由护士记录 不完善而引起的医疗纠纷，根据我院总护理部要求，我科从 2005 年元月开始， 按照安徽省卫生厅编写的 《病历书写规范》 中的相关内容，对护理记录进行改进，尤其是病危重症患者 的护理记录。通过各种形式督查及质控人员的监控，使得护 理记录进一步完善，保障了护理记录的客观、真实、准确、 及时、完整。 ◇护理记录书写中出现的问题 1. 护理记录前后矛盾 护理记录要求科学记录就医者的护理过程，用简洁规范 的方式表达准确的意义，避免前后记录不一致。例如：护理 记录上患者请假外出的时间与患者所填写的请假单上的时 间不一致；患者请假时间段未测到体温，应记录为患者外出 未测体温，而实际护理记录单上却又显示出该时间段患者的 体温。 2. 护理记录与医疗记录不一致 护理记录是病历的重要组成部分。护理记录与医疗记录 不一致，例如：某医嘱时间为 2007 年 1 月 28 日 18：00，护 理记录护士执行医嘱时间为 2007 年 1 月 28 日 17：00 ，医嘱 执行时间与医嘱开出时间不一致，出现护士执行时间比开具 . . 医嘱时间还早的现象。 还有新病人入院时体温、 脉搏、 呼吸、 血压在体温单上的记录与病程记录中不一致。还有的护理记 录磺胺类药物过敏史，而病程记录中无药物过敏史。 3. 护理记录不完整 护理记录的重要性，体现在它真正地记录了护理的全过 程，而护理记录的漏记现象使得护理记录的价值大打折扣， 如肺结核合并糖尿病病人，医嘱要求每日监测空腹血糖，而 护理记录中无测血糖的记录，同时在使用胰岛素的过程中无 观察用药后的效果评估，甚至医嘱开出的自服药护理记录 上，无护士对患者进行该药剂量、 用法、 副作用的指导记录。 4. 护理记录真实性存在缺陷 护理记录的真实性是护理记录的基本要求，涂改、仿造 护理记录严重影响了其真实性，也是医疗事故争议或技术鉴 定中医患双方争论的焦点。例如，在护理记录中为患者做口 腔护理一次，而实际上未做。还有护理首页，肢体活动记录 正常，实际上患者曾因外伤导致功能障碍，再有记录中帮助 病人每 2 小时翻身一次，而实际上未做，这些假象在护理记 录执行查对时很难查出，在有护患纠纷时才暴露。 ◇改进措施 1. 增强护患双方就医主动性 制定患者入院须知单、患者入院后请假单，这些护理记 录均为护患交流认同后双方共同签字，增强患者在就医过程 中的主动性与知情权，改变患者在接受护理过程中的被动 . . 性。同时也增强护士的责任感，护士积极主动关心患者，减 少护理记录的错记现象。 2. 建立护理记录监督机制 两年多以来，护理部对护理记录督查采取了一系列的措 施，要求护士每日自查护理记录， 避免护理记录漏记、 错记， 最后由护理记录质量控制护士再次核查、 修改签字。 对 I 级、 危重病人的护理，护士长根据病人的实际情况和记录是否相 符，护士工作做得是否到位，且对每次记录审核后并签字。 每月对护理病历普查 1 次，每周随机抽查科内护理记录 1 次。 出院时由护理记录质量控制护士整理所有患者护理记录，