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望城大泽湖街道居家养老服务中心
心理状态健康评估表
: : 床 性别房 姓名: 年龄楼
项 目
得 分
评估
分)您叫什么名字?(11
12.您的出生年月日?(分)
分)3.您今年多大了?(1
4.您的职业?(分)1
您的家庭地址?(5.1分)
选择最切合您近一周的感受的答案:
目 项
分 得
评 估
分)11.您对目前生活基本上满意吗?(
分)您是否害怕会有不幸的事落到您头上?(12.
1分)3.您感觉生活孤独吗?(
分)4. 您是否觉得记忆力比大多数人差?(1
1分)5您是否觉得像现在这样活着毫无意义?(
分)6.您与家庭成员的关系如何?(1
1分)您与同事,朋友的关系怎么样?(7.
分)8.您喜欢参加社会活动吗?(1
分)您对目前的经济状况满意吗?(19.
110您有没有经常担心自己会得病?(分)
评估结果:心理状态正常1-5分,轻度抑郁4-10分,中 分。-重度抑郁1015
总分
评估者
期 日.
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