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危重病人病情观察及护理要点 临床护理观察是一项系统工程，是护理专业纵深发展的重要组成部分，也 是护士的主要工作内容。护士通过有目的、有计划认真细致的观察，及时、准确 地掌握或预见病情变化，往往能够为危重病人的抢救赢得时间。 1. 危重病人特点 急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的 脏器数目越多， 说明病情越危重 ( 两个以上称多脏器功能衰竭 ) ，而最危重的情况 莫过于心跳骤停。 1.1 脑功能衰竭 如昏迷、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、 脑死亡等。 1.2 各种休克 由于各种原因所引起的循环功能袞竭， 最终共 同表现为有效血容量减少、 组织灌注不足、 细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合 征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏 性、神经源性和内分泌性等类型。 1.3 呼吸衰竭 包括急性与慢性呼吸衰竭， 根据血气分析结果 又可分为 I 型呼衰、Ⅱ型呼衰。 1.4 心力衰竭 如急性左心衰竭、慢性右心衰竭、全心衰竭等。 1.5 肝功能衰竭 表现为肝昏迷， 包括急性肝坏死和慢性肝硬 化。 1.6 肾功能衰竭 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭 （尿毒症) 。 2. 有生命危险的急危重症五种表现 2.1 窒息及呼吸困难 ( 常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸梗阻） 2.2 大出血与休克（短时间内急性出血量〉 2.3 心悸 2.4 昏迷 2.5 正在发生的死亡 ( 心脏停搏时间不超过 8～ 10 分钟） 3. 急危重症的快速识 要点生命“八征” （T、P、R、BP、C、A、U、S）通过对生命“八 征”的重点体格检査，来快速识别病人是否属于急危重症。 3.1 体温（ T）：正常值为 36～37 ℃。 3.2 脉搏（ P）：正常 60～100 次/ 分、清晰有力。脉搏 60 次/ 分或 140 次/ 分，出现脉搏短促、间歇脉，说明病情有变化 3.3 呼吸（ R)：正常 14～28 次/ 分、平稳，同时听诊双肺，呼 吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。出现叹气样呼吸或潮式呼吸，成人呼吸超过 40 次/ 分低于 8 次/ 分时都是病情危重的表现 3.4 血压 (BP) ：平均动脉压 70mmHg(平均动脉压 =舒张压 +1/3 脉压差 ) 一旦 低于此值，即应考虑休克的可能性。 3.5 神志（ C)：正常神志清楚、对答如流。意识障碍根据其轻 重程度可分为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷，也可出现谵妄。病人烦躁、紧张 不安，往往提示休克早期；神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症 的晚期都会出现昏迷。 3.6 瞳孔（ A) ：正常直径 3～5mm，双侧等圆等大，对光反应灵敏。瞳孔变化 是颅脑疾病、 药物中毒、 昏迷等许多疾病病情变化的重要指征。 瞳孔的观察应注 意其形状、大小、对称性及对光反应等方面。瞳孔散大并固定提示心跳停止；瞳 孔缩小提示有机磷或毒品中毒；瞳孔一大一小提示脑疝形成。 3.7 尿量 （U）：正常 30ml/h ；25ml/h （或24 小时少于 400ml) 为少尿； 5ml/h （或24 小时少于 100 毫升）为无尿，提示发生了脱水、休克或 者急性肾衰。 3.8