医保行为奖惩制度.docxVIP

XXX医院医保行为管理办法 为严格执行国家基本医疗保险的法律法规和政策， 保障参保 人员的合法权益，规范医保服务行为。根据《中华人民共和国社 会保险法》、《成都市人民政府令 154号》、《成都市人民政府令 155 号》、《成都市人民政府令 165号》和2013年《成都市医疗保险定 点医疗机构服务协议书》及《成都市医疗保险补充协议书》等有 关规定，结合我院实际情况，特制定我院医保行为管理办法。 第一条由主管院长牵头，成立医保领导小组，并定期和不 定期对我院医保彳了为进彳了检查和评定。 医保领导小组的H常工作 由医保办负责。 第二条医保领导小组及医保办职责： 1、 根据国家的医保法规及相关政策，拟定和完善本单位的 医保规章制度，并督促实施。 2、 每月第一周周三下午的医疗业务学习会上进行 “医保政 策宣讲”，并就上月出现的突出问题进行讨论和有效沟通。 3、 对每天出现的临时问题和特殊情况要按照相关法规及政 策进行处理，做到及时、耐心、准确。 4、 接到患者或患者家属的医保行为投诉，务必本作严格遵 守医保政策、认真维护患者合法利益、有效保护我院合理权益的 原则进行及时处理；如投诉问题较严重须及时向上级领导汇报， 并做好记录和回访。 5、 每年至少组织医务人员进行 “医保政策”书面考试一次； 对新入职的医务人员必须进行医保政策培训。 第三条设立医保行为专项基金。基金组成： 1、 相关科室（包括管理科室）在每次检查中（包括院内自 查和主管部门检查）对出现的问题进行处罚的金额 ； 2、 每月医保局核定的审核扣款金额并由医保领导小组核定 到各相关责任科室后处罚的金额； 3、 其它奖励基金和处罚金。 第四条医保彳了为具体细则。医保彳丁为必须首先保证其真实 性，同时要遵循因病施治的原则。做到合理检查、合理治疗、合 理用药、合规收费，控制医疗费用不合理的增长。 1、 身份识别：参保人员就诊时，应对其身份和证件进行识 另U,做到患者、身份证、医保卡（或医疗证）是统一真实的，并 将在已核实的参保人员身份证和医保卡复印件上确认签字归入 病历档案中（住院患者最迟 3天内必须确认签字）。此项医保彳丁 为扣款基数为30.00元/项。 2、 知情权：费用清单必须有患者或家属的签字确认； 自费 或医保部分支付项目的医疗费用需经患者或家属同意并签字。此 项医保行为扣款基数为 30.00元/项。 3、 住院病历做到“七吻合”：住院病历应清晰、准确、完 整，做到发票、费用清单、处方、住院医嘱、检查报告单、治疗 单记录和病程记录“七吻合”。此项医保行为扣款基数为 30.00元 /项。 4、 次均费用：根据成都市上年二级医院的平均次均费用和 我院本年度次均费用核定的城职及城乡金额为标准，凡超过标准 基数的，均予以处罚。此项检查以两个月平均数为一次核评依据， 扣款基数为100.00元/每超过1% （超过2%=200.00，依此类推）； 连续4个月（也就是连续两次核评）次均费用的扣款基数为 200 元/每超过1% （超过2%=400.00元，依此类推）。 5、 在床率：在床率分为日间和夜间，日间〉 95%、夜间 75%。此项医保行为扣款基数为 100.00元/每V 1%。（15分钟内 能回到病房的视为在床） 6、 平均住院天数：我院核定的平均住院天数为 12天。此 项医保行为扣款基数为 1000.00元/每超出一天 以上6条作为我院医保行为的常规要求，进行定期和不定期 的检查，检查结果由医保办核定金额和责任科室后提交 “医保领导 小组”，作为医保行为奖惩依据。 第五条 每月审核扣款金额处理：每月提交医保局审核后所 扣款项，按协议提出申诉，申诉后核定的实际扣款金额（即已按扣 款公式放大的实际金额） 第一次出现的问题由相关科室承担扣款金 额30%;同类问题第二次出现（无论是否同一科室）由相关科室 50%承担（由于审核时效问题，第二月认同为第一次，第三月出现 认同为第二次）；同类问题第三次出现（无论是否同一科室）由相 关科室100%承担（第四月才认定为第三次）。医保办核实金额和责 任科室后提交“医保领导小组”批复，再通知财务科进行处罚。 第六条违规医疗行为导致解除《协议》并按违约金额5倍 扣减保证金且通报处罚的。 1、 编造病历、提供虚假报告和疾病诊断等虚假证明套取医 保基金的； 2、 伪造财务票据或凭证套取医保基金的； 3、 收集参保人员医保卡，虚构报销资料，套取医保基金的； 4、 严重违反人力资源和社会保障、卫生、药监、物价等管 理规定，造成恶劣影响的。 凡科室或个人违反以上 4条的，经检查发现或举报，医保办 及相关科室都必须及时向 “医保领导小组”和院长报告。如经查实， 按相关政策法规予以处理。 本办法提交院长办公会通过后实施。在运行中有政策调整和 偏差要及时进行补充。