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医保审计技术方法 医保审计技术方法医疗机构虚计药品用量套取医保基金的技术方法 我市审计局在对医保费用报销情况总体把握的基础上，创新思路，以县区 为单位，将辖区内医疗机构同类药品用量与区 （县）级医院的药品用量分类进行 对比，通过查找药品用量异常的医疗机构和品种， 精确锁定审计疑点，查处套取 医保基金的问题，取得了事半功倍的效果。 —、审计思路 通过对医疗机构和上述背景的分析，发现医疗机构虚计药品用量存在以下 特征： 一是多为常用药品，符合常规诊疗规律，容易通过医保部门审查。 二是单价相对较高，一般以注射液为主，便于虚构住院治疗情节。 三是部分药品报销用量异常。一般在区（县）辖区，区（县）级人民医院 技术最优良、设备最先进、业务收入最高、就诊人次最多，相应的药品用量也应 最大。如以重庆市某县为例，县级人民医院 20xx年业务收入、就诊人次均占辖 区医疗机构的25%Z上。 基于上述分析，如果某一区（县）辖区内某一医疗机构的常规药品用量接 近于区（县）级人民医院的用量，则可能存在虚计药品数量的疑点。可按照医疗 机构某一药品在医保报销数量占区 （县）级人民医院报销数量的比例设定一个指 标线，如达到区（县）人民医院的50%作为该药品可能存在用量疑点的判断条 件，查找出某一药品报销数量占区（县）人民医院报销数量比例较大的药品，就 可以直接延伸调查医疗机构该药品的购销存情况，核查是否存在虚增药品用量的 问题。运用这个思路，不需要对医院业务系统的数据进行复杂繁琐的活理和分析 转换，简便易行，锁定疑点直接准确。 二、审计步骤 步骤一：以医保号、结算号、医院号作为关键字，关联医疗费用明细表、 病案登记表、诊疗记录表、个人信息表和医疗机构信息表，生成 20xx年的《住 院病人药品费用活单》。 类SQL?句为： SELEcTdistincttl. 医保号，t4.姓名,t1.医院号，t5.医院名称,t1.结算 号,t2.入院日期，t2.出院日期,t1.发生日期，t6.收费类别名称，t1.收费项目代 码,t1.收费项目名称,t1.规格,t1.单位,t1.数量,t1.单价,t1.收费金额into住 院病人药品费用活单FRomg疗费用明细表t1 innerjoIN 病案登记表t2oNt1.医保＜=t2.医保号 ANDtl.医院＜=t2.医院 号ANDtl.结算号=t2.结算号 innerjoin 诊疗记录表t3ont1.医保# =t3.医保号 ANDtl.医院#=t3.医院 号ANDtl.结算号=t3.结算号 INNERjolN个人信息表t4ont1.医保＜=t4.医保号 INNERjolN医疗机构信息表t5ont1.医院＜=t5.医院号 INNERjolN收费类别表t6ont1.收费类别代码=t6.收费类别代码 whereyear=20xxandt4.人员身份 inandt1.收费金额 ＞0andt3.医疗类别 inandt6.收费类别名称in 步骤二：以医院名、收费项目代码和收费项目名称进行分组，分类统计出 每家医院每种药品20XX年收费的总数量和总金额，生成《各医院住院病人药品收 费统计表》。 类SQL?句为： select医院号，医院名，收费项目代码，收费项目名称，规格，单位,sumas 总数量,sumas总金额into各医院住院病人药品收费统计表 from住院病人药品 费用活单groupby医院号,医院名称，收费项目代码,收费项目名称 orderbysumdesc 步骤三：将各家医院每种药品全年的收费数量与区（县）人民医院对应药 品的收费数量进行对比，运用自连接查找出收费数量比例达到区 （县）人民医院 对应药品收费数量50恕上的医院和药品，生成《药品收费数量疑点表》 （根据 审计实际，可对上述比例自行设定）。 类SQL?句为： Selectt1.医院名,t1.收费项目代码,t1.收费项目名称，t1.规格,t1.单 位,t1.总数量as其他医院收费数量,t2.医院名,t2.收费项目代码，t2.收费项目 名称，t2.规格,t2.单位,t2.总数量as人民医院收费数量,as收费数量占人民医 院收费数量的比例 from各医院住院病人药品收费统计表t1 innerjoin 各医院住院病人药品收费统计表 t2on（t1.收费项目医保审计技 术方法第2页代W=t2.收费项目代码ort1.收费项目名称=t2.收费项目名称） wheret1.医院名notlike %我民医院％ andt2.医院名like %佻民医院％ andt1 .总数量/t2.总数量＞=50% 步骤四：对《药品收费数量疑点表》中涉及的医院和药品品种进行延伸调 查，结合医院财务、业务系统数据，审查医院药品购销存数量与医保结算数量是 否匹配，发现虚计药品数量，套取医保基金的问题。 三、审计数据需