杂物电梯安装改造重大修理自检报告(2020).doc

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本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》(TSG T7006-2012,含第1、2、3号修改单)编制 PAGE9 / NUMPAGES9 安装/改造/重大修理自检报告(2020)——杂物电梯 使用单位 安装地点 注册代码(或流水号) 施工类别 □安装/□改造/□重大修理 产品编号 单位内编号 维护保养单位名称 维保单位许可证明文件编号 使用单位应急救援电话 维保单位应急救援电话 检验条件确认 检验现场条件符合《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》(TSG T7006—2012,含第1号修改单、第2号修改单和第3号修改单)中第十五条的规定。 主要仪器设备 施工人员签字 质检员签字 自检结论 技术负责人(签字): 施工单位(盖章) 年 月 日 说 明 1、本报告根据《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》(TSG T7006-2012,含第1号修改单、第2号修改单和第3号修改单)中对于施工自检报告的要求制作。本自检报告仅作为一种推荐性范本,供有关单位参考使用。 2、本报告适用于杂物电梯的安装、改造、重大修理的自检。 3、本报告需签字的表格中施工单位负责人、施工人员、质检员必须由本人签字,不准代签。 4、本报告应使用钢笔或签字笔填写,也可使用计算机出具,但不得使用铅笔、圆珠笔填写,不得涂改。确需更正时,应在原错误处划删除线,在其附近书写正确内容,并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。 5、有数据要求的项目应填写实测数据;“检验结果”栏内填写“符合”、“不符合”或“无此项”。 首页“自检结论”是对被检设备安全状况的综合评定,如全部项目的检验结果均为“符合”或“无此项”,则 “自检结论”为“合格”;当检验结果存在“不符合”项时,“自检结论”应判定为“不合格”。必要时,相关项目应当另列表格或者附图,以便数据的记录和整理。 6、本报告中不应遗留空白表格,无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。 7、检验机构在施工单位自检合格的基础上实施监督检验,自检单位需向检验机构提交本报告一份备存。本报告一式三份,其他两份分别存入使用单位和安装单位的本台电梯技术档案中。 《安装/改造/重大修理质量证明文件》填写注意事项 一、改造或重大修理时: 1、“制造单位名称”填写电梯原制造单位名称,“制造单位许可证明文件编号”填写“/”; 2、“提升高度”“顶层高度”“底坑深度”本次施工不涉及时填写“/”; 3、改造施工时,“电梯型号”、“产品编号”填写改造后的电梯型号和产品编号; 4、涉及改造或重大修理的安全保护装置和主要部件在其型号后标注“(改造)”或“(大修)”; 5、制造单位盖章确认处,对于2014年1月1日以后安装使用的电梯,改造或重大修理需要原制造单位授权,需原制造单位盖章确认;对于2014年1月1日之前安装使用的电梯,不需要原制造单位授权,制造单位盖章处不需盖章。 6、本次施工未涉及的安全保护装置和主要部件参数不详的,填写“不详”。 二、本证明文件应由计算机打印输出,或用钢笔、签字笔填写,字迹应当工整,修改无效。 三、本证明文件应一式三份,由检验机构、使用单位、施工单位分别保存。 杂物电梯安装/改造/重大修理质量证明文件 使用单位名称 施工单位名称 制造单位名称 安装地点 制造许可证 明文件编号 施工许可证 明文件编号 施工合同编号 注册代码 (或流水号) 制造日期 电梯型号 产品编号 额定速度 m/s 额定载重量 kg 层站门数 层 站 门 控制方式 □SS/□AS/□AZ 曳引比 施工类别 □安装/□改造/□重大修理 轿厢规格 (长×宽×高) × × mm 限速器 型号 编号 安全钳 型号 破裂阀/节流阀 型号 编号 编号 含有电子元件的安全电路 型号 可编程电子安全相关系统 型号 编号 编号 驱动主机 型号 液压泵站 型号 编号 编号 曳引轮节径 mm 额定流量 L/min 控制柜 型号 额定工作压力 MPa 编号 油箱容量 L 悬挂装置 ×Ф mm 门锁装置 型号 提升高度 m 顶层高度 m 底坑深度 m 竣工日期 年 月 日 该电梯已按国家相关标准及安全技术规范的要求施工完毕,自检合格。 施工单位盖章: 制造单位确认 (公章或者检验专用章) (公章或者检验专用章): 年 月 日 负 责 人(签字): 年 月 日 序号 项目及类别 检验内容与要求 检验结果 1 1 技

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