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本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》(TSG T7006-2012,含第1、2、3号修改单)编制
PAGE9 / NUMPAGES9
安装/改造/重大修理自检报告(2020)——杂物电梯
使用单位
安装地点
注册代码(或流水号)
施工类别
□安装/□改造/□重大修理
产品编号
单位内编号
维护保养单位名称
维保单位许可证明文件编号
使用单位应急救援电话
维保单位应急救援电话
检验条件确认
检验现场条件符合《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》(TSG T7006—2012,含第1号修改单、第2号修改单和第3号修改单)中第十五条的规定。
主要仪器设备
施工人员签字
质检员签字
自检结论
技术负责人(签字):
施工单位(盖章)
年 月 日
说 明
1、本报告根据《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》(TSG T7006-2012,含第1号修改单、第2号修改单和第3号修改单)中对于施工自检报告的要求制作。本自检报告仅作为一种推荐性范本,供有关单位参考使用。
2、本报告适用于杂物电梯的安装、改造、重大修理的自检。
3、本报告需签字的表格中施工单位负责人、施工人员、质检员必须由本人签字,不准代签。
4、本报告应使用钢笔或签字笔填写,也可使用计算机出具,但不得使用铅笔、圆珠笔填写,不得涂改。确需更正时,应在原错误处划删除线,在其附近书写正确内容,并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。
5、有数据要求的项目应填写实测数据;“检验结果”栏内填写“符合”、“不符合”或“无此项”。 首页“自检结论”是对被检设备安全状况的综合评定,如全部项目的检验结果均为“符合”或“无此项”,则 “自检结论”为“合格”;当检验结果存在“不符合”项时,“自检结论”应判定为“不合格”。必要时,相关项目应当另列表格或者附图,以便数据的记录和整理。
6、本报告中不应遗留空白表格,无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。
7、检验机构在施工单位自检合格的基础上实施监督检验,自检单位需向检验机构提交本报告一份备存。本报告一式三份,其他两份分别存入使用单位和安装单位的本台电梯技术档案中。
《安装/改造/重大修理质量证明文件》填写注意事项
一、改造或重大修理时:
1、“制造单位名称”填写电梯原制造单位名称,“制造单位许可证明文件编号”填写“/”;
2、“提升高度”“顶层高度”“底坑深度”本次施工不涉及时填写“/”;
3、改造施工时,“电梯型号”、“产品编号”填写改造后的电梯型号和产品编号;
4、涉及改造或重大修理的安全保护装置和主要部件在其型号后标注“(改造)”或“(大修)”;
5、制造单位盖章确认处,对于2014年1月1日以后安装使用的电梯,改造或重大修理需要原制造单位授权,需原制造单位盖章确认;对于2014年1月1日之前安装使用的电梯,不需要原制造单位授权,制造单位盖章处不需盖章。
6、本次施工未涉及的安全保护装置和主要部件参数不详的,填写“不详”。
二、本证明文件应由计算机打印输出,或用钢笔、签字笔填写,字迹应当工整,修改无效。
三、本证明文件应一式三份,由检验机构、使用单位、施工单位分别保存。
杂物电梯安装/改造/重大修理质量证明文件
使用单位名称
施工单位名称
制造单位名称
安装地点
制造许可证
明文件编号
施工许可证
明文件编号
施工合同编号
注册代码
(或流水号)
制造日期
电梯型号
产品编号
额定速度
m/s
额定载重量
kg
层站门数
层 站 门
控制方式
□SS/□AS/□AZ
曳引比
施工类别
□安装/□改造/□重大修理
轿厢规格
(长×宽×高)
× × mm
限速器
型号
编号
安全钳
型号
破裂阀/节流阀
型号
编号
编号
含有电子元件的安全电路
型号
可编程电子安全相关系统
型号
编号
编号
驱动主机
型号
液压泵站
型号
编号
编号
曳引轮节径
mm
额定流量
L/min
控制柜
型号
额定工作压力
MPa
编号
油箱容量
L
悬挂装置
×Ф mm
门锁装置
型号
提升高度
m
顶层高度
m
底坑深度
m
竣工日期
年 月 日
该电梯已按国家相关标准及安全技术规范的要求施工完毕,自检合格。
施工单位盖章: 制造单位确认
(公章或者检验专用章) (公章或者检验专用章):
年 月 日
负 责 人(签字):
年 月 日
序号
项目及类别
检验内容与要求
检验结果
1
1
技
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