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省级安全社区评定申请书 （申请单位名称及公章） 二0 年 月 日 填表注意事项 请使用钢笔或碳素笔填写，也可以采用电子文档格式。 字迹清楚、工整，不得涂改。 以街镇为单位的社区须经社区所在地地级以上市安全监管部门审核 同意。 凡是标注“其他”的请注明。 安全社区启动应有相关证据。 社区构成指下辖部门，如街道办事处下辖6个社区，28个小区。 连续两年的事故和伤害情况包括两个方面：①按政府职能部门要求 进行的事故与伤害统计，分别描述生产、交通、火灾和社会治安方面 的事故和伤害情况，包括指标数与实际数（没有指标的请直接描述实 际情况）。②运用其他伤害监测方法（如伤害调查、医疗监测等）得到 的其他伤害情况。 如有需要说明的可另加附页。 连续两年指自申请时间倒推两年。 请寄至广东省安全生产协会（全国安全社区广东支持中心）。 地址：监大厦2楼207 邮编：510060 电话： 邮箱： 单位名称 面积 地 址  社区构成 社区类型 城市口农村口企业口 工业园区口其他 联系人姓名 电话 传真 邮编 E-mail 单位 主要负责人 职务 联系 电话 安全社区建设 负责人 职务 联系 电话 总人口 流动人口 常住人口 单位安全生产管理机构设置情况及人员: 其他安全管理机构情况:  二、其他伤害： 是否对照 标准进行 自查及自 查结论 简 述 安 全 社 区 建 设 工 作 持续改进承诺： 我们承诺无论何时，都要坚持安全促进，坚持事故与伤害预防，坚持持续改进，积极参 与安全社区交流活动，互相学习，共同提高，努力创建安全、健康、和谐的社区。 申请单位负责人签字: 20 年 月 日 保证声明： 我们向广东省安全生产协会（全国安全社区广东支持中心）提出安全社区评定中请，提 供评定所须的全部资料，并保证资料的真实可靠性，保证配合现场评定工作，遵守《广东省 省级安全社区评定管理办法》的有关规定。 申请单位负责人签字（盖章）: 20 年 月曰 社区所在地地级以上市安全监管部门意见: 推荐单位负责人签字（盖章）: 20 年 月曰