唐氏综合征产前筛查知情同意书1.docxVIP

产前筛查申请表检验号: 产前筛查申请表 检验号: 姓名： 出生日期： 年 月 日 （必须正确填写公历生日） 体重： 公斤 末次月经： 年 月 0 B超检测日期： 年 M 日 B超检测胎龄： 冏 天 临床诊断： 有无生育过以下先天缺陷儿： □唐氏综合征患儿 口 1318三体患儿 口神经管缺陷患儿 □其它 口不良孕产史 是否患有胰岛素依赖型糖尿病：口是 □否 是否吸烟：口是□否 是否双胎妊娠：口是 □否 抽血日期：年 日 送检医师：送检日期： （以上资料均为必填内容，请活楚填写以免影响筛查结果） xxxxxx医院 唐氏综合征产前筛查知情同意书 产检卡编号： 唐氏综合征（又称 21-三体综合征或先大愚型， DS）和开放性神经管缺陷 （NTD）是我国发病率高、危害极大的先夭缺陷性疾病。此类疾病绝大多数是 突发的，并非家系遗传而来，因此每个孕妇都有生先大缺陷儿的可能。患儿一 旦出生则无法治愈，唯一避免的方法就是进行产前筛查和产前诊断，查出后应 知情选择终止妊娠。 本检测项目只是初步的筛查，采用唐氏综合征产前筛查试剂盒（酶联免疫 法）进行检测。最佳筛查时间为15-20孕周，其对唐氏综合征的检出率约为 65% 左右。由于目前医疗水平的现状以及受检人个体差异的存在， 该检测项目存在 假阳性和假阴性的可能。 筛查报告“高危”，孕妇怀有唐氏综合征或开放性神经管缺陷患儿的机率 较高，属于高风险人群，需做进一步的确诊；筛查报告“低危” ，属于低风险 人群，孕妇怀有唐氏综合征或开放性神经管缺陷患儿的机率较低。 筛查项目： TOC \o 1-5 \h \z 唐氏综合征产前筛查 口 开放性神经管缺陷产前筛查 口 18-三体、13-三体产前筛查 口 如果您和您的家人已详细的了解以上几种疾病的危害性， 并理解和接受目 前医学水平的发展程度， 认同产前筛查的重要性和必要性， 自愿接受此项检查， 请您签署“同意” 。 受检者或家属签字： 联系电话： 现详细住址： 日期：