妇产科剖宫产的单病种质量指标监测标准表格.docxVIP

妇产科剖宫产单病种质量监测本 科室：妇产科 时间： 2015— 妇产科剖宫产的单病种质量指标监测表 序号  患者姓名  病案号  入院日期  出院日期  总费用  药费  药比  出院情况  患者对诊疗  出院后随访情况  非计划性二次 活动满意度  手术 填报信息序号 报告医生 住院号 出生日期 姓名 医疗付费方式 入院途径 住院时间 出院时间 诊断  单病种剖宫产术上报情况 1 2 3 4 5 6 7 基本信息 A 公费医疗 B 基本医疗保险 C 商业保险 D 自费 E 其他 A 门诊 B 急诊 C 院内临床科室转科 D 外院转入 手术时间 报告时间 过程质量 实施手术前的评估与术前准备 剖宫产指征 CS-1.1 剖宫产指征： 1、骨盆及软产道异常：头盆不称、软产道异常； 2、产力异常：原发性或继发性宫缩乏力经处理无改善； 3、胎儿异常：（1）胎位异常：横位、颏后位、高直后位、枕后位、枕横位合并头 盆不称或产程延长阴道分娩困难者；臀位合并以下情况：足先露、骨盆狭窄、胎膜早破、胎头过度仰伸、宫缩乏力、完全臀位有不良分娩者、估计胎儿 3500g 以上；（2）胎儿窘迫：经吸氧等处理无效者，短期 内不能阴道分娩；（3）脐带脱垂：胎儿存活； （4）胎儿过大：估计大于 4500g，可疑头盆不称。 4、妊娠合并症和并发症： （1）产前出血：前置胎盘、胎盘早剥； （2）瘢痕子宫；（3）妊娠合并严重的心脏病、妊 娠合并糖尿病、妊娠合并肾病、重度子痫前期、肝内胆汁淤积症； （4）做过生殖道瘘修补或陈旧性会阴撕裂修补术； （5）先兆子宫破裂； （6）高龄初产妇；（7）胎儿珍贵；（8）胎儿畸形； 5、羊水过少； 6、双 胎妊娠； 7、产妇及其家属委托人要求手术。 手术术式 1、子宫下段横切口剖宫产术 2、子宫下段纵切口剖宫产术 3、子宫体部剖宫产术 4、腹膜外剖宫产术 ICD-11-CM-3 编码 与手术名称 术者资质 1、副主任医师 2 、主治医师 3 、高年资住院医师 麻醉方式 1、单次硬膜外麻醉 2 、腰麻 3 、联合麻醉 4 、连续硬膜外麻醉 5 、全身麻醉 新生儿情况评价 Apgar 评分： 1、无窒息： 8-10 分； 2、轻度窒息： 4-7 分； 3、重度窒息： 0-3 分。 手术时 手术起始（切 间（年月日 皮）时间 时分） 术终时间 预防性抗菌药物选择与应用时机 术前预防性使用抗 菌药物种类选择 1、第一代头孢 2、第二代头孢 3、第三代头孢加甲硝唑 4、单用头孢西丁 术前使用首剂抗菌 药物时间 （年月日时分） 1、娩出胎儿断脐后立即给药 2、术中 3、术后 4 小时内 5、未使用 使用首剂抗菌药物 治疗途径 1、im 2 、 iv 3 、 gtt 4 、 po 术中加用药 1、手术时间大于 3h 追加 1 次 2 、术中出血量≥ 1500ml 追加 1 次 3 、有追加原因未使用 4 、特殊情况病程有记录 术后停止使用预防 性抗菌性药物时间 1、术后 24 小时内结束使用 2 、术后 2 天内结束使用 3 、术后 3 天内结束使用 4 、特殊情况病程有记录 再次手术指证 再次手术指证 1、产后出血 2 、子宫切口出血 3 、盆腔脏器损伤 4 、肠梗阻 评估产后出血量：胎儿娩出 24 小时内出血量超过 500ml 为产后出血 产后出血原因 1、子宫收缩乏力 2 、胎盘因素 3 、子宫切口裂开及血管损伤 4 、凝血功能异常 术中输血量 ml 输血类别 1、全血 2 、成分血 3 、血浆 4 、自体血 手术后并发症（包括新生儿） 产妇并发症 1、产后出血 2 、产褥期感染 3 、羊水栓塞 4 、栓塞病 5 、子宫内膜异位症 7 、腹部切口感染 8 、肠梗阻 9 、其他并发症 新生儿并发症 1、新生儿损伤 2、医源性早产 3、新生儿黄疸 4、肺透明膜病 5、新生儿湿肺 6、其他并发症 影响程度 A 按时出院 B 延迟出院 C 转科治疗 D 死亡 为患者提供剖宫产术的健康教育 为患者提供剖宫产 术的健康教育 1、母乳喂养指导 2、预防呼吸道及肺部感染 3、预防褥疮 4、预防尿路感染 5、预防肠粘连 6、预防下肢静脉血栓 7、出院康复指导 入院宣教 1、病房环境及规章制度 2、术前检查及注意事项宣教包括饮食指导 3、术前宣教包括并发症预防、术后适应性训练 术前健康教育 1、术前宣教包括皮试、备血、皮肤准备、肠道准备及术日注意事项等； 2、预防性应用抗生素、药物疗效及副作用健康指导； 3、对病人进行心理护理 术后 6 小时健康教 育 A 对病人进行麻醉复苏后注意事项宣教 B 对病人进行术后体位摆放及预防压疮宣教 C各种管路管理的宣教包括尿管、吸氧管、输液管 术后 6-12 小时健康