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学习 好资料 中小学学生心理卫生转介行为评估表 学校： 班级： 学生化名： 联络电话： 问题行为类别： 一、□中辍 二、□保护个案 ( □ 家庭暴力个案 □ 性侵害保护个案 ) 三、哀伤儿童 □目睹死亡事件 □父亲或母亲意外死亡（灾害、车祸、 …） □其它哀伤事件（ ）（请填下列评估表） 哀伤儿童行为（指的是在哀伤事件发生后所出现的行为才予以评估） 项目 哀伤行为反应 生理层面 □睡眠困扰 □缺乏食欲 □呼吸急促 □四肢无力 □胸口或喉咙有紧迫感 □对声音敏感 □胃部空虚或胃痛 □其它（ ） □震惊、恐慌 □否认 □愤怒 □退缩、沮丧、忧郁 情绪层面 □怨恨 □麻木、情绪隔离 □焦虑不安 □孤独、无助 □罪恶感 □其它（ ） □逃学、逃家 □恶梦、失眠 □从社交生活中退缩 行为层面 □哭泣 □坐立不安或躁动 □退化行为 □无法集中精神 □攻击 □害怕提起亲人 □其它（ ） 认知层面 □不相信事实 □困惑 □沉迷对死者的思念 □其它（ ） 学业表现 □无法专心上 □过度爱讲话 □功课没做完 □成绩不佳 □其它（ ） 评估：哀伤事件发生后，哀伤行为出现下列情形之一者，可申请社工支持 □二个以上层面的反应 □单一层面出现三个以上的行为反应 四、行为适应欠佳行为 □ 经常无故缺席、逃学、逃家 □ 自虐、自杀倾向 □ 经常偷窃 □ 经常出现攻击行为 更多精品文档 学习 好资料 □ 过度退缩 □ 其它（ ） 五、其它类型：（ ）请具体描述 个案处理需求 ： □ 心理咨询 □ 学校社工处理 备注： 1. 问题行为类别画底线者为可直接填写个案转介单申请学校社工支持。 更多精品文档