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山西省食品生产加工小作坊生产许可证 申 请 书 申请生产品种 申请人名称 生产地址 联 系 人 联系电话 传真 申请日期 年 月 日 首次申请□ 延续换证□ 变更□ 1 注 意 事 项 1. 填写要实事求是，不得弄虚作假。 2. 用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。 3. 申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先 核准或登记注册的一致（印章复印无效）。 4. 申请生产食品品种按照所在地设区市治理监督部门 公布的允许食品生产加工小作坊生产加工的食品目录及品 种规定填写。 5. 计量单位应使用行业通用的法定计量单位。 6. 申请人提交本申请书一式2 份。 7 ．申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。 食品生产加工小作坊生产许可证申请书目录 2 1、申请人陈述 2、申请人基本条件和申请生产食品情况表 3、申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表 4、申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表 5、申请人在岗的从业人员一览表 6、申请人各项食品安全管理制度清单 1、申请人陈述 1、本申请人小作坊名称已经□预先核准、□登记注册。附有效期 内名称预先核准通知书或营业执照复印件 2 份。 2、本申请人已组成治理结构。 3、本申请人已获得必要的生产加工场所，周围环境符合相关规 定，附生产场所及其周围环境平面图、生产场所有权使用证明材料各 2 份。 4、本申请人功能布局及工艺流程符合相关规定，附各功能区间 设备布局图 2 份。 5、本申请人已拥有必要的生产和检验设备、设施。 6、本申请人已制定必要的食品安全管理制度，附各项制度文本 2 份。 7、本申请人严格按照法律法规和有关国家食品安全标准生产加 工食品，附有关产品配方、标签和主要食品安全指标合格证明各 2 份。 8、本申请人自愿签署并履行《浙江省食品生产加工小作坊质量 安全承诺书》，附承诺书 2 份。 3 本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的 法律责任。 申请人签名/盖章： 年 月 日 2、申请人基本条件和申请生产食品情况表 申请人名称或预核 准名称 生产许可证编号 （换证申请和变更申请时填写） 申 生产场所地址 请 人 业主或负责人 经济性质 基 本 营业执照编号 组织机构代码证编 （如有时） 号 条 （如有时） 生产地点 件 从业人员数 建成时间