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工业大学研究生外出情况登记表 姓　名 性别 婚否 入学时间 学　院 学　号 政治面目 攻读类型 学术型　（　） 专业学位（　） 联系方式 手机： qq号： 邮箱 现住宿舍 家庭住址 家庭联系人 联系电话 固话：　　　　　　　手机： 校内联系人 联系电话 电话1：　　　　　　电话2： 外出时间 　　　　　　　　　　　　至　　　　　　　　　　　　　 外出事由 校外实习（　）　　课题工作（　）　　　　社会实践（　） 学术交流（　）　　个人事假：　　　　　　　　　　　　　　 其他：　　　　　　　　　　　　　　 到校外单位开展课题（实习、实践）须填写右边内容 单位名称 详细地址 单位联系人 联系电话 单位电话 外出起因 学校部门委派（　），导师委派（　），本人申请（　） 是否有项目合作协议 本人是否与单位签订相关管理协议 学生本人是否已在学校购买保险 对方单位是否为本人购买相关保险 是否要申请 退出学校宿舍 本人承诺外出期间遵纪守法、遵守社会公德，遵守接收单位的相关规定，主动接收单位的领导和指导，密切与同学保持联系，定期向学院和导师汇报学习情况，注意自己的人身财产安全，按要求参加学校安排的一切活动。 如由于本人原因而引起不良后果，本人愿意承担相关责任。 本人签字： 年 月 日 导师意见 签名： 　 年 月 日 学院意见 辅导员签名： 　领导签名（盖章）：　　　　年 月 日 备注：1、校内联系人应是同学、导师、学院教师、研究生辅导员或教务员； 2、学院意见一栏中的领导根据外出内容由学院党委书记或分管副院长审核签字； 3、本登记表一式二份，个人保留一份，研究生辅导员存档一份； 　　　 4、开展课题、实习、实践、学术交流等学习原因外出的由学院签署意见即可， 5、研究生未办理登记手续的外出视为私自离开学校，依据学校规章制度处理。