常用护理 诊断依据和护理措施.docVIP

护理诊断依据与护理措施——睡眠紊乱 【定义】 由于睡规律得改变引起了不适或干扰了日常生活、 【依据】 主诉难以入睡,间断睡眠,早醒,有疲乏感。 【相关因素】 1。与疾病引起得不适有关。如:疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等;(该项相关因素最好直接写明病人个体得直接不就是原因,如与呼吸困难有关,与尿失禁有关。) 2、与焦虑或恐惧有关; 3、与环境改变有关; 4、与治疗有关; 5、与持续输液有关。 【预期目标】 1、病人能描述有利于促进睡眠得方法。 2.病人主诉已得到充足得睡眠,表现出睡眠后精力充沛。 【护理措施】 １。安排有助于睡眠与休息得环境,如: ⑴保持睡眠环境安静,避免大声喧哗。 ⑵在病人睡眠时关闭门窗,拉上窗帘、夜间睡眠时使用壁灯。 ⑶保持病室内温度适宜,盖被舒适。 2、尽量满足病人以前得入睡习惯与入睡方式。 3。建立与以前相类似得比较规律得活动与休息时间表。 4。有计划得安排好护理活动,尽量减少对病人睡眠得干扰、 ５.提供促进睡眠得措施,如: ⑴睡前减少活动量、 ⑵睡前避免喝咖啡或浓茶水。 ⑶睡前热水泡脚或洗热水澡,可以做背部按摩。 ⑷给予止痛措施与舒适得体位、 ⑸听轻柔得音乐,或提供娱乐性得读物、 ⑹指导病人使用放松技术,如:缓慢深呼吸,全身肌肉放松疗法等。 ６.限制晚饭后得饮水量,睡前排尿。必要时,入睡前把便器放在床旁。 7.遵医嘱给镇静催眠药,并评价效果、 8.积极实施心理治疗心理护理(参考焦虑、恐惧护理措施)、 护理诊断依据与护理措施--躯体移动障碍 【定义】 个体独立移动躯体得能力受限、 【依据】 1、不能有目得得移动躯体; 2、强制性约束,包括机械性原因与医疗限制,如:牵引,石膏固定。 【相关因素】 １、与体力与耐力降低有关、 2。与疼痛与不就是有关。 3。与意识障碍有关。 ４。与瘫痪(偏瘫或截瘫)有关。 5.与骨折有关。 6。与医疗限制有关,如:牵引、石膏固定(可直接写明与下肢牵引有关)。 【预期目标】 1、病人卧床期间生活需要能够得到满足。 2.病人不出现不活动得合并症,表现为无褥疮,无血栓性静脉炎,排便正常。 3、病人在帮助下可进行活动。 4、病人能独立进行躯体活动。 【护理措施】 1、评估病人躯体移动障碍得程度。 2、提供病人有关疾病、治疗与预后得可靠信息,强调正面效果。 3。指导与鼓励病人最大限度得完成自理活动。 4.卧床期间协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。 ５.在移动病人时保证病人安全、 6。预防不活动得并发症,如: ⑴保持肢体功能位。 ⑵协助病人经常翻身,更换体位。 ⑶严密观察患侧肢体血运与受压情况,并做好肢体按摩、 ⑷适当使用气圈、气垫等抗压力器材、 ⑸鼓励卧床病人清醒时每小时做几次深呼吸与咳嗽。 ⑹采用预防便秘得措施(充足得液体入量、多纤维饮食、躯体活动、缓泻剂)、 7。指导病人及家属出院后得功能锻炼方法,如何使用辅助器材、 护理诊断依据与护理措施—-自理缺陷 【定义】 个体处于不能独立完成自理活动得状态。 【依据】 不能独立进餐、洗漱、沐浴或入厕、 【相关因素】 1、与体力或耐力下降有关、 2。与意识障碍有关。 3、与瘫痪(偏瘫或截瘫)有关、 4。与骨折有关、 ５、与医疗限制有关,如:牵引、石膏固定。 6.与卧床有关。 7.与精神障碍有关。 【预期目标】 １.病人能够安全地进行自理活动。 2、病人能恢复到原来得生活自理水平。 3、病人卧床期间生活需要能够得到满足。 4.病人能够达到最佳得自理水平、 【护理措施】 1、评估病人得自理能力。 2。备呼叫器常用物品放在病人容易拿到得地方、 ３.协助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次(夏天每日一次)、 ４、提供病人适合就餐得体位。 5、保证食物得温度、软硬度适合病人得咀嚼与吞咽能力。 6.及时提供便器,协助做好便后清洁卫生。 7.鼓励病人逐步完成各项自理活动。 护理诊断依据与护理措施——皮肤受损 【定义】 个体得皮肤已有损伤。 【依据】 1。表皮受损:擦伤、抓伤。Ⅰ°得压疮、烧伤、烫伤、冻伤。 ２、皮肤全层受损:Ⅱ°得压疮、烧伤、烫伤、冻伤。 【相关因素】 1、与损伤有关(外伤、烧伤、烫伤、冻伤)。 ２.与局部持续受压有关(截瘫、牵引。固定、长期卧床)(如可写为与长期卧床有关)。 3。与皮肤脆弱有关(高龄人、新生皮肤)。 4、与皮肤营养不良有关(血栓病、静脉曲张、糖尿病)。 5、与体液刺激有关(尿液、肠液、渗出液、汗液)(可直接写为与漏出肠液刺激有关)、 6、与皮肤水肿有关。 ７。与恶液质有关。 8.与放射治疗有关。 ９、与皮肤感觉障碍有关。 1０。与瘙痒有关、 【预期目标】 1。破损皮肤不出现继发感染、 2。不出现新得皮肤损伤。 3.破损皮肤愈合。 ４。病人(家属)能复述皮损护理得要点。 【护理措施】 1。评估、处理并记录皮肤损伤情况