理工大学网络教育学院报名登记表.docVIP

理工大学网络教育考生报名登记表 姓 名 性别 民 族 贴照片处 （一寸） 籍 贯 出生年月 政治面貌 现有学历 入学前 毕业学校 入学前 毕业学校代码 入学前 毕业时间 入学前 毕业证书编号 证件名称 证件号码 生源地区 E-mail地址 通讯地址 邮政编码 联系电话 手机号码 工作单位 职业状况 报考专业 报考层次 学习中心 入 学 考试 成 绩 课程1 课程2 课程3 优录分 总分 备注 学习中心审核意见： （签章） 201 年 月 日 学院审核意见： 录（签章） 201 年 月 日 备注：考生在报名时必须提供本人真实有效的身份证、毕业证等证明材料，如因本人所提供的身份证、毕业证等证明材料不实或虚假所造成的后果，概由本人负责，校外学习中心和学校不承担任何责任。 承诺人签名： 201 年 月 日