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能源监管办 行政许可证书补办申请表 企业名称 许可证类别 □ 电力业务许可证：□ 发电类 □ 输电类 □ 供电类 □ 承装（修、试）电力设施许可证 许可证编号 补证种类 □ 正本 □ 副本(数量: ) 联系人姓名 手机号码 新证领取方式 □ 自取 □ 邮寄地址： 情 况 说 明 遗 失 ( 污 损 ) 法定代表人签字： 申 请 人 声 明 本单位郑重声明，此次填报的许可证补办申请材料，包括本申请表及所有，内容是真实的，同样在此所做声明也是真实有效的。本单位知晓提交虚假的声明与申请材料是严重的违法行为，此次申请提供的申请材料如有虚假，愿接受能源监管机构以及其它有关部门依据《电力业务许可证管理规定》、《承装（修、试）电力设施许可证管理办法》以及其他有关法律、法规给予的处罚。 （公 章） 年 月 日 说 明 一、填表须知： 1. 本表仅用于能源监管办向非自然人颁发的许可证书（电力业务许可证、承装（修、试）电力设施许可证）补办业务。 2. 本表一式一份，由申请人向能源监管办提交。 3. 请使用A4打印纸打印或使用黑色钢笔（中性笔）填写，做到内容真实具体、字迹清楚。 4. 请将相关栏对应“□”涂黑为“■”。 二、除本表外，申请人还需提交下列材料： 1. 营业执照副本复印件1份； 2. 法定代表人身份证复印件1份； 3. 许可证污损者提交需要补办的许可证正本或副本原件； 4. 许可证丢失者提交在当地媒体（公开发行的报刊、公共电视台等）刊登遗失声明的有效证明材料，遗失声明刊登10个工作日后方可提交补办申请。 5. 领取新证时，还需提交领证人身份证复印件、法人授权委托书原件各1份。 三、本表电子版可在能源监管办主页“行政许可—申请材料”区域下载。 四、能源监管办许可证补办业务联系电话：0531