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xx大学第一医院
科/内分泌科 临床试验相关样本检测协议书
甲方： 科
主要研究者: 电话:
联系人: 电话:
乙方：内分泌内科
内分泌内科负责人： 电话：
内分泌实验室： 电话：
检测实验室专业主管： 电话：
项目名称
申办方
课题执行时间
年 月 ～ 年 月
检测项目名称
预计测定例数
检测项目单价（元）
预计检测总费用（元）
检测样本的采集与运输方式
检验报告发放方式
费用支付方式
课题组以院内支票与内分泌内科结算，结算周期为：
双方权利和义务
甲方：
1、向乙方提供课题任务书中的相关要求。
2、到内分泌内科办公室做检测项目申报。
3、甲方如果自采标本应保证样本的正确采集和保存方法，必要时向乙方咨询样本采集方法及采集的注意事项。
4、要求送检人员做好送检样本的登记。
5、及时核对检验报告是否归档。
6、做好检验申请单的保存、发放；不得将检验单用于非本项试验受试者；研究结束后研究者需要将剩余检验申请单交回内分泌内科。内分泌内科将根据剩余检验申请单进行经费结算。
7、按时与乙方结算费用。
乙方：
1、负责检验申请单的发放、登记。
2、负责样本的接收，并督促做好样本登记。
3、负责报告的发放、结果查询。
4、负责检测样本数目的统计。
5、提供检测的仪器、试剂、方法、参考值和相关检测项目的室内质量控制结果。
6、乙方对甲方的临床资料及检测数据具有保密义务，在甲方论文发表前，乙方不得以任何形式公布相关资料数据。
7、乙方应对检测数据进行妥善保存，保证数据可以溯源。
8、乙方如要利用甲方的标本进行其他相关检测，需征得甲方同意，并对资料共享、实验结果的总结、发表等再次签署符合相关规定的协议，协议由双方负责人签字，科研主管部门盖章后生效。
甲方： 科
主要研究者签字：
科室主任签字：
签章：
日期：
乙方： 内分泌内科
科主任签字：
签章：
日期：
科研处
负责人签字：
签章：
日期：
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