医保知识培训ppt参考课件.ppt

（5）：限制金额： 特点：就是定额付费，医保有一部分属于单病种付费管理， 在规定额度内超支自负、节余归己耗材是，超出部分医保 不予支付，由医院买单。 例如：单病种付费、（阑尾、疝气、拇外翻、子宫切除、甲状 腺手术等） 特殊材料：人工关节、支架、瓣膜 许多耗材都有最高定价 一次性换药盘限1.8元 医用透明质酸钠2.5ml/支不超过280元。 麻醉过滤器（进口） 88元/套， 胶原蛋白海绵： 4.5×4.5×0.2（内用） 96元/片 4.5×1.5×0.2（内用）37.2元/片 （限肿瘤、心血管、神外手术使用） 镇痛泵： 350元/套（限术后镇痛、疼痛门诊） * * 二：医保不予支付的项目 1）在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外； 2）各种体格检查费、中风、健康预测，预防服药、接种，不 育症的检查治疗， 3）因交通事故、医疗事故、 吸毒、打架斗殴、其它违法行 为造成伤害的； 4）整容、矫形、生理缺陷、健美治疗、磁疗用品、减肥、戒 烟、食疗， 5）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的。 6）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的； 7）按照国家和本市规定应当由个人自付的。 * * 三：医保用药原则 1:药品无《备注》说明的品种，依据药品说明书规定用药，其 用量和疗程严格按说明书要求。 2：标有《适》字的药品，以所标注“适应症”范围使用，不按原 说明书上“适应症”使用。 ★紫雪： 限高热 ★西黄丸： 疔疮肿毒及恶性肿瘤使用 ★ 安宫牛黄丸：限高热引起神昏抢救时使用。 ★维生素E胶丸： 限生育保险 ★生脉注射液： 限危重病人使用 3：限门诊使用的药品，住院病人使用自付，如“葡立” * * 4： 改变药品给药途径不报销：如：庆大霉素、氯化钠注射液用于膀胱冲洗；消炎、抗菌素用于糖尿病足、外伤、压疮外敷，氨溴索注射液、糜蛋白酶、地塞米松用于雾化等，医保都不予以报销 。 5：对于药品说明书中有诸如“近年来有报道试用于……”,“国外有报道可用于……”、“试用于……”、“近年来有关文献报道……”等描述的适应症，不纳入医疗保险基金支付范围。? 6：部分药品说明书中列出多个适应症的同时，使用了“等”、“如”字样。“等”字视为无后续省略内容，“如”字视为仅特指所列出内容，凡超出说明书中列出适应症范围的，医疗保险基金不予支付。 * * （一）：医保开药的规定 医院在进入“北京市医疗保险定点医疗机构” 行列后，每年都要与北京市、朝阳区医保中心，签订两份“服务协议”，北京市的服务协议有十一章、八十四条，朝阳区医保中心补充协议有九章、六十一条，这些规定就是医院的“紧箍咒”，是医保定点医院就必须无条件执行，反之的结果，是“摘牌”！ 1：医保就诊“实名制”是医保管理的第一重点，它直接关系到医保基金的使用，是历次医保检查的重点，作为“医保服务医师”要严格执行这项规定，一经查出轻者医师扣12分，取消医保服务医师资格，重者给医院带来处罚。 2：急性病三天量、慢性病七天量、行动不便者两周药量，（其行动不便的定义是：高龄、所患疾病影响行动，诊断要明 确，） * * 3：患有以下十种慢病，“高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大”，且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放开到不超过一个月的药量，（可提前3天开下一周期用药）。 4:出院带药：一般情况“一周”量，特殊情况两周量。（但是，在实际中出院尽量不带药，原因是出院带药费用包含在住院费用中，这样会使住院次均费用增高）。 5：代开药规定：高龄、行动不便、代开药者出示本人身份证、并做好相应的登记（以备上级医保部门检查）。 6：医院要建立“接诊回避制度”，医师不得给自己看病或开具药品处方，如出现给自己开药产生的医保费用，将会产生医保费用拒付和违规处理。 * * （二） 中药相关规定 1：单味或复方医保基金均不支付费用的中药饮片及药材（18种） 各种人参（