药理学：抗心力衰竭药.pptVIP

强心苷增强心肌收缩力作用机制（续） 强心甙能抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶，使Na+-K+交换减弱、Na+-Ca ++交换增加，促进细胞Ca++内流以致胞浆内Ca++增多、收缩力增强。 现认为Na+-K+-ATP酶是强心苷的受体。 2、减慢心率（负性频率作用） 治疗剂量的强心苷对正常心率影响小，对心率加快及伴有房颤的CHF患者则可显著减慢心率。这一作用是继发于强心苷的正性肌力作用。 心输出量提高?颈动脉窦及主动脉弓压力感受器刺激增加?导致迷走神经活性提高?抑制窦房结?降低衰竭心脏的心率。  3、降低衰竭心脏的耗氧量 决定心肌耗氧量的因素有：心肌收缩力、心率、心室容积。 对于衰竭而扩大的心脏，因心室容积增大，心室壁肌张力显著提高，加上心率代偿性加快，造成心肌耗氧量提高。   衰竭心脏使用强心甙:总耗氧量降低 收缩力增强、耗氧量增加 心排空充分使心室容积缩小 心率减慢 总耗氧量降低  4、抑制房室传导（负性传导作用）治疗量（小剂量）：兴奋迷走神经、抑制房室传导系统，治疗房颤及房扑、室上性阵发性心动过速的药理基础。中毒量（大剂量）：直接抑制房室传导引起部分或完全房室传导阻滞。 5、对自律性的影响治疗量通过兴奋迷走神经而降低窦房结自律性，大剂量直接抑制窦房结，引起心动过缓。大剂量时心肌细胞失钾，导致异位节律点自律性提高，引起各型心律失常。 大剂量下抑制细胞膜Na+-K+-ATP酶，造成心肌细胞内缺钾，从而减少静息膜电位及最大舒张电位，导致动作电位4相斜率增加,自律性提高。由此可见：?应用强心甙时应忌静脉注射钙剂。?中毒出现异位自律性提高时，应及时补钾。 6：对心电图的影响 P-R间期延长：影响房室传导。 Q-T间期缩短：提示普肯耶纤维和心室肌的ERP及APD缩短。 T波低平甚至双向、倒立，S—T段降低呈鱼钩样改变：与动作电位2相缩短有关。 7：对其它系统的作用 对肾脏的作用：强心苷有明显的利尿作用，是正性肌力作用后肾血流量增加所致，并与直接抑制肾小管Na+-K+.ATP酶,减少肾小管对Na+的重吸收,促进Na+和水的排泄有关. 对血管作用:强心苷能直接收缩血管,增加外周血管阻力,升高血压,减少局部血流,这一作用与交感神经及心排出量无关。   二、临床应用 一）心力衰竭 强心甙对不同原因引起心力衰竭其疗效不同： 1、对动脉硬化、高血压、心瓣膜病等原因引起的心衰。疗效较好； 2、甲亢、严重贫血、肺心病、活动性心肌炎所致的心衰疗效较差； 3、缩窄性心包炎、心包填塞引起的心衰疗效很差或无效。 二）某些心律失常1、心房纤颤:2、心房扑动；3、室上性阵发性心动过速注意：室性心动过速禁用强心甙，以免引起心室纤颤。 三、中毒和防治临床应用强心甙时应注意毒性反应，原因是:?安全范围小、治疗量与中毒量较接近。?个体差异大。 一）毒性反应的表现1、消化系统症状：出现较早，有厌食、恶心、呕吐、腹泻。 应注意与本身疾病症状相区别。2、中枢神经系统：头痛、失眠、视觉障碍（视力模糊）、色视障碍，如出现黄视或绿视时应考虑停药。3、心脏毒性反应：主要是各型心律失常 （1）异位节律点自律性增高：以室性早搏常见，有时出现二联律、三联律。 （2）房室传导障碍：不同程度的房室传导阻滞。 （3）窦性心动过缓。 二）中毒的防治1、中毒的预防（1）避免诱发中毒因素：如低血钾、高钙血症、低血镁、心肌缺血、缺氧。（2）注意中毒的先兆症状：一定次数的室性早搏、窦性心动过缓（低于60/ 分）、色视障碍等。一旦出现应停药 （或减量）并停用排钾利尿药。（3）测定强心甙血药浓度有助于及早发现，一般地高辛血药在3ng/ml、洋地黄毒苷在45ng/ml即可诊断为中毒。 （4）用药期间，酌情补钾。  2、中毒的治疗（1）停用强心甙及排钾利尿药。（2）酌情补钾，但对2度以上传导阻滞或肾功能衰竭者，视血钾情况慎用或不用钾盐，因钾离子能抑制房室传导。（3）快速型心律失常：除补钾外，尚可选用苯妥英钠、利多卡因、普萘洛尔。（4）传导阻滞或心动过缓：可选用阿托品。 四、强心甙分类、体内过程、适应症1、慢效类:洋地黄毒甙：脂溶性高，口服吸收率90－100％，血浆蛋白结合率达97％，作用慢、持久，有蓄积性。存在肝肠循环。主要在肝脏代谢。适用于慢性心力衰竭。2、中效类：地高辛:口服吸收率60－80％，吸收率的个体差异大。口服1－2小时起效。亦可静注。排泄快，蓄积性较小。适用于急、慢性心力衰竭。 3、速效类：毒毛旋花子甙K：口服吸收率低，宜静注，血浆蛋白结