氯吡格雷在PCI中的应用.docxVIP

氯毗格雷在PCI中的应用 【关键词】氯毗格雷；经皮冠状动脉 血管重建术；阿司匹林；冠状动脉血栓形成 冠心病经皮冠状动脉血管重建术从开 展到现在已经有二十余年的时间， 其间的新 技术、新器械、新思想及新观点层出不穷， 其中支架内血栓形成和再狭窄是当前热点。 血小板激活是导致PCI围术期血栓形成的重 要机理之一，PCI损伤处胶原暴露，血管内 皮释放von Willebrand 因子等粘连蛋白， 与血小板结合后使之活化、变形、聚集，启 动白血栓形成过程。因此，血小板激活是PCI 围术期血栓形成过程中最关键的成分之一， 采用有效的抗血小板药物治疗有助于降低 其血栓发病率。抗血小板药物在 PCI中的应 用与PCI发展同步，1977年Gruentzig [1] 进行世界首例经皮腔内冠状动脉成形术 (PTCA)时提前3天使用阿司匹林预防血栓形 成，至今阿司匹林与嚓氯匹嚏、氯毗格雷等 广泛应用于临床。笔者现就氯毗格雷在 PCI 中的应用综述如下 1氯毗格雷的性能特点 氯毗格雷的作用机理氯毗格雷选择性 地抑制二磷酸腺昔与它的血小板受体结合 及继发的ADP^导的糖蛋白GPIIb/IIIa 复 合物的活化，因此可抑制血小板聚集。其抑 制血小板聚集的另一个机理是还能通过阻 断由释放的ADP引起的血小板活化的扩增， 抑制其它激动剂诱导的血小板聚集，活化的 血小板释放ADPM血小板聚集效应增强的重 要因素。 药代动力学和药效学氯毗格雷经肝脏 P450-1A和3A酶系统代谢后，才具有生物活 性，生物利用度不受食物影响， 进入血液后， 与蛋白的结合率为98%半减期约8h。氯毗 格雷的活性代谢产物能迅速与血小板结合， 并不可逆性抑制血小板。服用氯毗格雷 2h 后可抑制血小板聚集，其效果呈剂量依赖性， 服药5h内对血小板的抑制作用最强，并持 续24h。每日服用75mg服用3?7天后， 血药浓度达到抗血小板聚集的稳定状态（即 40吩60%勺血小板被抑制），出血时间延长 （为服药前的?2倍）。停用氯毗格雷后，血 小板功能大约在5天后恢复正常，与血小板 的更新速率一致:2 ］。 2氯毗格雷在PCI中的应用 氯毗格雷的抗血栓形成效果 血小板激 活是PCI围术期血栓形成过程中最关键的因 素之一，采用有效的抗血小板药物治疗有助 于降低其血栓发病率。 Gawaz［3］证明支架 置入后血小板功能显着激活，而联合抗血小 板治疗的患者体内血小板呈去活化状态， 亚 急性血栓形成减少。Mehta等［4］ PCI-CURE 试验是Yusuf等［5］进行的CUREEff究中预 先设计的亚组研究，主要研究 CUR畔进行 经皮冠状动脉介入治疗的患者的转归。将 2658名无ST段抬高的患者随机分为两组， 其中氯毗格雷组1313例，安慰剂组1345例， 所有患者均口服阿司匹林， 主要终点事件包 括PCI手术后30天内心血管病死亡、心肌 梗塞或紧急靶血管重建。结果显示氯毗格雷 组患者中有59例出现主要终点事件，而安 慰剂组出现主要终点事件的人数是 86例， 相对危险系数为。并且在 PCI后，长期给予 氯毗格雷，心血管死亡、心肌梗塞、任何原 因的血运重建率减少。包括PCI前和手术后 氯毗格雷组减少总心血管死亡或心肌梗塞 达到 31%。Steinhubl 等［6］进行的 CREDO 研究是一项随机双盲安慰剂对照的临床试 验，是第一项证实在择期 PCI治疗中联合使 用双重抗血小板药物阿司匹林和氯毗格雷 有益的临床研究。评价 PCI术前3?24h给 予负荷剂量氯毗格雷 300mg和阿司匹林 325mg与安慰剂和阿司匹林 325mg的疗效。 试验从1999年6月开始，2001年4月结束， 入选北美99个中心的患者2116例，随机分 为氯毗格雷组和安慰剂组，观察 1年。所有 患者在手术时和手术后 28天接受75mg氯毗 格雷加325mg阿司匹林治疗。在为期1年的 随访中，对比了长期服用阿司匹林加氯毗格 雷和单用阿司匹林的疗效。结果显示氯毗格 雷长期治疗减少包括死亡、 心肌梗塞和卒中 的危险为％而且在PCI手术6h以前给予氯 毗格雷负荷剂量获益更大。CREDOS验还显 示在PCI患者中，氯毗格雷长期使用以及 PCI 术前应用的良好安全性是一致的。 在血管内放射治疗中应用氯毗格雷 血 管内放射治疗可降低再狭窄，靶病变血运重 建和靶血管血运重建发生率，现已成为支架 内再狭窄的标准治疗。然而，放射治疗的早 期研究显示，6?9个月时主要心脏事件总发 生率依然20%现认为以上事件是晚期支架 内血栓形成所致，故延长二联抗血小板治疗 时间和在放射治疗时避免置入新支架可减 少以上事件的发生。Ahmed等［7, 8］等从 事WRISTS LONGWRISK究显示，6个月时 抗血小板治疗延长组完全闭塞和晚期血栓 形成发生率分别为