多重耐药菌防控督查及反馈表(2015年版).docVIP

XXXXXX医院·多重耐药菌防控督查及反馈表 科室： 经管医师： 督查时间： 年 月 日 基本信息 耐药菌 名称 1.MRSA；2.VRE；3.MDR-PA；4.CRE；5.CR-AB；6.其他（ ） 姓 名 耐药菌检出 报告日期 年 月 日 住院号 床号 入院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 标本类型 送检日期： 年 月 日 感染性质 1.感染；2.定植；3.污染；4.不能判断。 感染类别 1.医院感染（部位： ）；2.社区感染（部位： ） 感染原因 1.非传播引起；2.接触传播；3.其他传播途径（ ）；4.原因不明 侵入操作 1.无； 2.有（请注明： ） 预后 1.治愈； 2.好转； 3.无变化； 4.恶化； 5.放弃或自动出院； 6.死亡 防控措施督查 报告 院感科 1.是； 2.否 隔离 标识 1.有； 2.无 报告单 是否有警示 1.有； 2.无 续发病例 1.有； 2.无 病人信息一览表中是否 插入多重耐药菌警示卡 1.是； 2.否 手卫生 规范 1.是； 2.否 隔离 方式 1.单间隔离；2. 床边隔离；3.未隔离 物品管理 专人专用（1.是；2.否） 消毒处理（1.有； 2.无）；消毒正确（1.是；2.否） 废弃物 管理 正确分类（1.是；2.否） 规范处置（1.是； 2.否） 抗菌药物 抗菌药物 使用名称 1.（ ）；2.（ ）；3.（ ） 是否根据 药敏用药 1.是（根据药敏调整）；2.是（经验用药选对）；3.否 督查反馈 院感科在贵科多重耐药菌防控督查中，发现以下问题，请及时整改！ 院感科督查人（签字）： 临床科室负责人（签字）： 备注：此表由院感科专职人员填写，临床科室负责人签字确认。本表一式两联，院感科保留原稿，临床科室保留复印件，如存在问题，科室应及时整改。 常见多重耐药菌（MDRO）：耐甲氧西林金黄色葡萄球（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）和多重耐药结核分枝杆菌等。