动土作业安全作业证.docVIP

附件三： 动土作业安全作业证 作业证编号： 动土作业地点 　 施工地点责任区 　 建设单位 　 作业时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 动土范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）： 序号 主要安全措施 确认人签字 1 电力电缆已确认，保护措施已落实。 　 2 电信电缆已确定，保护措施已落实。 　 3 地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。 　 4 已按施工方案图划线施工。 　 5 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置。 　 6 已进行放坡处理和固壁支撑。 　 7 道路施工作业已报：运营管理部、综合管理部、动土责任区部门。 　 8 人员进出口和撤离保护措施已落实：A、梯子；B、修坡道。 　 9 动土作业后基建垃圾确认存放地点。 　 10 作业现场夜间有充足照明：A、普通灯；B、防爆灯。 　 11 作业人员必须佩带防护器具。 　 补充措施 　 危害识别 　 施工作业单位现场负责人意见 动土责任部门安全员意见 会签意见（设备工程师、安全、基建管理负责人） 运营管理部部长意见 　 　 　 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 完工验收 年 月 日 时 分 签名： 　 表格编号：JDJL-AQ-038 填写说明：1、本作业证一式两联，第一联运营管理部安全负责人留存备案，施工作业单位或部门持第二联作业，未办理此证责任区域安全员不得准许作业；；2、作业证编号为本次作业开始年月加顺序号（如201108001、201108002）；3、施工单位或施工区域安全员负责了解现场情况，基建管理人员须确认施工区域地下管线对施工是否存在影响及各项措施是否到位；4、运营管理部安全负责人对预防措施进行确认签字。