中医体质判定及健康状况调查标准表格.docxVIP

-- 中医体质判定及健康状况调查表 姓名 ________________ 住址 ________________ 编号 ______________ 我们每个人都是不同的，不同的生长环境，不同的生活方式，不同的性格，这就决定了 我们每个人拥有不同的体质。那么，您是哪一种体质，这种体质倾向于发生哪些疾病，在众多 的养生方法中，究竟哪一种是适合您的？ 本问卷收集您的健康信息是医生为您分析评估体质和健康状况 的重要参考依据， 请您务必逐项认真填写， 否则会直接影响您的体质评估结果和调养指导方案。 我们会珍视您的个人资料并妥善保管，请您放心！ 填表日期 ____ 年 ____月 ____日 编号□□□□□□ --- -- 个人基本信息 姓名 ________________ 性别 ________________ 出生日期 ________________ 联系电话 ________________ 婚姻状况 ：□未婚 □已婚 您的饮食习惯 （可多选） □偏嗜甘甜 □偏嗜辛辣 □偏嗜清淡 □偏嗜凉食 □偏嗜热食 □偏嗜油腻 □偏嗜炙烤 □偏嗜酸 □偏嗜咸 □喜饮茶 □喜饮咖啡 □无特殊饮食嗜好 其他说明 ________________________________________________ 您的睡眠状况 （可多选） □早睡早起 □晚睡早起 □早睡晚起 □晚睡晚起 □不规律通常每天睡 ____ 小时；通常每天晚上 ____ 点钟开始睡眠 您的工作生活状况 （选一项） □忙碌紧张 □安逸，无所事事 □一般平常 体育锻炼状况 （可多选） □不运动 □运动 □球类运动 □散步 □跑步 □游泳 □器械运动每周锻炼 ____次，每次锻炼 ____ 小时 吸烟饮酒状况 □不吸烟 □吸烟 吸烟 ____ 年，每周 ____ 包 □不饮酒 □饮酒 饮酒 ____ 年，每周 ____ 两 --- -- 个人健康信息 一、疾病情况 1、您是否通过医院检查，明确知道自己患有某种疾病？□是 □否 2、您是否一直坚持服药或采用其他治疗方法治疗该病？□是 □否 3、请填写所患疾病名称（可多选） □慢支炎 □肺气肿 □肺心病 □脑血管疾病 □冠心病 □高血压病□糖 尿病 □慢性肝炎 □脂肪肝 □高脂血症 □慢性胃炎 □胆囊炎 □胆 结石 □慢性肾炎 □泌尿系结石 □骨关节病 □妇科疾病 □肿瘤 □乳腺疾病 其他说明 ________________________________________________ 4、过敏情况 □否认药物过敏史 □有药物过敏史 请说明过敏类药物 ________________ □否认食物过敏史 □有食物过敏史 请说明过敏类食物 ________________ 二、不适状态 （可多选） □神疲乏力 □困倦 □少气懒言 □关节肌肉酸痛 □腰腿酸软无力□胸闷不舒 □头昏□心慌心悸 □头痛 □易醒 □难入睡 □多梦□食欲不振 □便秘 □脘腹不适 □大便不成形 □夜尿增多或清长 □手足发凉 □手足心热 □怕冷□怕热 □易感冒 □眼部干涩 □口干咽痛 □盗汗或多汗 □面色萎黄或晄白 □月经先后不定 □月经量时多时少 □情绪低落，对事物缺乏兴趣 □易焦虑紧张难放松□苦闷压抑 □悲伤易哭 □急躁易怒 □易受惊吓 □注意力难集中 □反应减慢 □记忆力减退 □人际交往频率减低 □适应周围环境能力下降 其他说明 ____________________________________________ 上述表现中，您认为最困扰您的不适问题有哪些？（限填两个） 1、 ____________________ 2、 ____________________ 总体说来，近一年来，上述不适经常出现，反复、持续的总时间： □1 周左右 □1周至 1 月左右 □1至 3 个月 □3 至 6 个月 □6 个月以上 上述不适对您的生活学习工作的影响： □基本无影响 □影响小 □影响较大 □严重影响 --- -- 中医体质分类与判定自测表 阳虚质 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题 1）您手脚发凉吗？ 2）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？ 3）您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗？ 4）您比一般人不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等。 5）您比别人容易患感冒吗？ 6）您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉东西吗？ 7）你受凉或吃（喝）凉的东西后，容易腹泻（拉肚子）吗？ 判断结果：原始分 转化分 阴虚质 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题 1）您感到手脚心发热吗？ 2）您感觉身体、脸上发热吗？ 3）您皮肤或口唇干 吗？ 4）您口唇的颜色比一般人红吗？ 5）您容易便秘或大便干燥吗？ 6）您面部两潮红或偏红吗？ 7）您感到眼睛干涩 吗？ （