不良事件汇总解析总结计划2015.docxVIP

不良事件汇总分析 2015 2015 年神经内科不良事件汇总分析 2015 年度共发生 11 起不良事件，其中跌倒坠床 7 起，用药错误 1 起， 意外拔管 2 起，走失 1 起。 2014 年度共 7 起不良事件，其中跌倒坠床 3 起，医 嘱处理错误 1 起，用药错误 1 起，意外拔管 2 起。 7 跌倒 6 坠床 5 4 医嘱处理错误 3 1 2 用药错误 1 走失 0 2014 2015 意外拔管 具 体 内容  意外拔管 2 例 王新周 男 87 岁 41 床 201513707 201505.18 07:35 患者神志模糊，家属经常拒绝使用约束 带，多次向其强调留置胃管的重要性， 切勿自行拔管， 但家 属仍然多次自行解除约束， 07:00 给病人测量生命体征，胃 管插入深度为 50cm，约束良好。 07:35 患者患者自行将胃 管拔出，陪护发现后告知护士， 家属刚刚将约束解除， 护士 立即去病房查看，患者鼻腔未见出血，未示意不适， 测量 生命体征 BP154/78mmhg，P94 次/分,.R20 次，通知医生，暂不插管。 胡章文 男 64 岁 42 床 201438946 2015.07.15 上午 9 时开始试堵气切套管，一直呼吸平稳，血氧饱和度在 90 以上，晚上 11:15 分患者突然出现呼吸急促，费力，血氧饱和度低， 患者家属及陪护因着急用力拔除 棉签时不慎将气切套管一起带出， 立即奔至病房， 及时给予气切内吸氧，吸痰，测量生命体征 BP115/72mmhg，P122 次/分,.R27 次， SPO2 65% 并积极协助医生再次置管。考虑患者痰多，且患者神志呈植物状态， 医嘱暂不堵管， 持续予气道湿化液经套管内泵入。 23:20P120 次/分,.R22 次，血氧饱和度 95% ，呼吸平稳。 23:30 呼吸平稳。 病人因素 行为因素 依从性差 原 因 分析  不耐受置管 宣教不到位 呃逆不适 拒绝约束 烦躁不安 防范措施不足 意 外 拔 管 过分依赖陪护 夜间人力不足 （鱼骨图） 对高危患者重视不足 巡视不够 预见性差 置管时间长 认知因素 其它因素 改 进 措施  1、 加强巡视、加强宣教，强化宣教，反复宣教，提高患 者依从性。 2、 加强陪护，协助生活护理 . 3、 科内讨论，分析原因。 4、 必要时予以约束。 总结 ：2014 年度意外拔管 2 起（胃管 1 例，导尿 1 例），2015年度发生 1 起严重拔管（气切），针对发生的不良事件， 2015 年我们神经内科对所有管道的病人进行双重固定， 对意识不清、躁动不安病人、小孩、老人适当约束肢体。重复宣教。 班特别交班，下班前检查固定情况，班班交接查看导管，掌握深度，查看是否通畅。翻身、下床、外出时责任护士及时检查注意妥善固定导管，严防脱落。 跌倒 7例 具 体 内容 郑家其 男 69 岁 3 床 201507417 2015.3.14 03:40 患者独自一人上厕所解大便时出现头昏后 跌倒在地，自行爬起步行回病床躺下。旁边病人得知情况后立即通知护士随即通知值班医生， 到床边询问患者仍诉头昏不适，但较跌倒时稍好转，检查身体未见破损。未诉任何部位疼痛，无家属陪护，电话通知家属，并告知陪护 的重要性， BP:70/40mmHg.脉搏 90 次/分。呼吸 20 次/ 分。 .3:45 予吸氧 3L/min ，心电监护补液治疗 .严密监测生命体征， 急查床边心电图示：窦性心律， QT 间期延长， ST 段改变。安抚患者情绪，患者病情平稳，加强陪护。 许春英 女 65岁 3床  201516578 2015.6.9 04:04  患者躁动，自行从床上起身下床致跌倒， 头部撞到硬物，患者意识模糊，家属在隔壁空床睡觉，也未见患者头部撞到哪里，发现后立即将患者抱到床上，护 士闻讯立即赶赴床边，通知医生，监测生命体征 Bp：180/110mmhg，P:88 次/分，R :22 次/分， 检查全身状况，发现右侧枕部有 2*2cm 包块，质地较硬 ，其余皮肤未见异常，患者家属拒绝做头颅 CT 检查， 注意监测生命体征，告知家属加强陪护，安抚患者情绪。 张金芝 女 79 岁 6 床 201527388 2015.09.23 05:25 巡视病房，家属告知患者刚刚从床尾 跌致地上，双侧床栏使用中，患者自行从床尾试图下床行 走导致双手着地，双脚仍在床上，头未碰到物体，护士查 看患者全身皮肤未见破损，患者无不适主诉，通知医生， 测血压 155/82mmhg，脉搏 80 次/分，呼吸 20 次/分，加强 陪护，注意安全。 叶本斌 男 90 岁 38 床 201528925 2015.10.10 00:55 陪护告知患者刚刚从床尾跌致地上，双 侧床栏使用中，并