液体治疗思考ppt参考课件.pptVIP

压力准确反映容量的条件 心室顺应性正常 二尖瓣结构、功能正常 气道压力正常 血管阻力正常 ----PAWP可准确地反映机体容量状况 * 容量性肺动脉导管（Volumetric Pulmonary Artery Catheters） 肺动脉漂浮导管经过不断的技术改造 ? 可连续测定CO(CCO) ? 可连续测定混合静脉血氧饱和度(SvO2)-光纤肺动脉导管 ? 直接连续测量每搏量(SV) ? 右心室舒张末容量(RVEDV) ? 右心室收缩末容量(RVESV) ? 连续测定右心室射血分数(RVEF) ? 计算得右心室舒张末容量指数(RVEDVI) * 容量性肺动脉导管： 测定“容量”反映机体容量状况？ * RVEDVI提供的是一容量值，人们希望通过这一数值变化，判断出机体容量状况 较通过压力判断容量，已经排除了诸多干扰 但在每一个机体，一定的数值是否代表其容量状态达到了最佳？也即其容量与心血管功能状态是否匹配(个体Starling Curve 的拐角点)？RVEDVI提供的指导有限 * 预测容量治疗反应 容量值≠容量治疗反应 * 动态血流动力学指标 * 左室舒张末容积 每搏量（SV） 几乎无变化 Frank-Starling Curve ΔV增大,说明左室功能曲线处于陡峭段,也预示扩容治疗会取得良好的效果 * 血浆 3L（4%） 组织间液 10L 细胞内液 30L（40%） 血细胞 2L 75kg成人的体液分布（60%） 血管内皮 生理盐水 糖 胶体 * PVE=液体输入量*（PV/VD） 液体输入量= PVE *（VD/PV） 400*（75*0.6/75*0.04）=6000ml (Glu) 400*（75*0.2/75*0.04）=2000ml (Linger) 400*（75*0.02/75*0.04）=400ml (胶体) * 动态容量动力学 血管内、组织间、细胞内是相互转移的 物质守恒的原理 红细胞，血红蛋白 与前面计算的有差距（Linger’s） 一室模型、二室、三室 * 影响因素 出血量 输液的速度 麻醉 外科手术 炎症 * 细胞外液的功能 4大主要的作用： 保持内环境的稳定 氧供的载体 凝血功能 免疫调节 * 液体治疗的主要目标： 良好的组织灌注 大量证据表明 适当的组织灌注可改善手术后的结局 其中适当和足够的血容量必不可少 为达此目的必须要有 制定系统治疗方案并及时掌握病情的变化 * * 组织灌注的衡量方式 SvO2 Gastrointestinal tonometry Laser Doppler flowmetry Microdialysis catheters Near-infrared spectroscopy Transcutaneous oxygen measurements tissue pH monitors * 组织的供氧/耗氧平衡 Hb ? SaO2 ? CO SvO2 ? ---------------------- ＝ 75％ VO2 冠状静脉＝35％ 上腔静脉＝60％ 下腔静脉＝85％ * 早期的目标治疗（Early Goal-Directed Therapy） Rivers E, Nguyan B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001; 345: 1368-1377 * * * * * 是否输入浓缩红细胞： 血红蛋白10g/dL可以不输 血红蛋白7g/dL（或6g/dL）应考虑输 血红蛋白在(7-10)g/dL之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。 各种国际输血指南 2000年卫生部《临床输血技术规范》 * 手术过程中大部分患者Hb维持于7～10g/dL ☆是否应输浓缩红细胞、输多少无准确界定 ☆基于麻醉医师或外科医师的主观判断 确定这类患者的生理输血指征 ☆是临床输血急需的创新性工作 ☆利于完善我国的《临床输血技术规范》 ☆可为制定相关国际指南提供证据 * 输血目的：增加血容量，补充红细胞，提高血液携氧能力，保障机体氧供 静脉血氧饱和度（SvO2）是反映机体氧供和氧耗平衡的指标 氧供与Hb、动脉血氧饱和度（SaO2）、以及心输出量（CO）呈正相关 氧耗主要与机体代谢状态相关，机体耗氧随机体代谢增高而增加（如发热，sepsis等） * 患者Hb起评分为7分，按照评分分数在7分上累加为吸入空气5min后水平，临床评估血 7分：患者Hb低于7g/dL时开始输入红细