新开办药店药品经营许可证申请表职能框架图(全套).docxVIP

流水号：受理时间： 药品经营许可证申请表 企业名称： 申请人： 所属行政区： 联系电话： 申请日期：年月日 包头市食品药品监督管理局制 承诺 本企业承诺： 1、本企业对提交材料及填写内容的合法性、真实性、有效性 负责； 2、本企业将严格依照《中华人民共和国行政许可法》 、《中华 人民共和国药品管理法》及实施条例、 《药品经营许可证管理办 法》、《药品经营质量管理规范》等法律、法规和规章行事； 3、若有违反，承担一切法律责任。 企业法定代表人 ( 负责人 ) （签名）： 日期：年月日 填表说明 一、本表一式两份，申请封面和 1— 2 页由申请人填写。 二、表格中有小方格“ □ ”的，在选择经营类别、经营范围处打“√” 。如 经营处方药 □ 。 来源网络，仅供个人学习参考 三、申请表中所提及的“面积” ，均指实际使用面积。 四、申请表封面的“流水号” 、“受理时间”由受理机关填写。 五、申请人是企业法人单位的，在申请表封面须加盖单位公章。 六、申请人提交的文件、证件应当整洁，不得涂改。 药品零售企业人员情况 贴 贴 贴 贴 企业负责人 质量负责人 西药处方审核员 中药处方审核员 照 照 照 照 姓名 片 姓名 片 姓名 片 姓名片 学历/ 职 学历/ 职 学历/职 学历/职称 称 称 称 药品零售企业的基本情况 企业名称 注册地址 仓库地址 经济性质 投资总额 万元 隶属单位 法定代表人 职称 学历 企业负责人 职称 学历 质量负责人 职称 学历 经营类别 处方药□甲类非处方药□乙类非处方药□ 经营范围 中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生化药品 □、生物制品□ 营业场所面积 营业用面积平方米；仓库面积平方米。 序号 名称 数量 序号 名称 数量 设施 设备 目录 来源网络，仅供个人学习参考 总数：人，其中药学技术人员人，执业药师人。 序号 姓名 学历 专业 技术职称 专业职务或岗位 从业 人员 情况 药品零售企业验收意见表 旗县区局初验审核意见 经现场验收该企业营业面积  2 2 M，仓库面积 M，按照旗县以（上、下）申办标准，符合规定，同意开办。 经办人： 负责人：年月日（盖章） 核  企业名称 注册地址 仓库地址 准  企业法定代表人 事  企业负责人 项 企业质量负责人 内 经济性质 容 隶属单位 经营类别 经营范围  处方药□甲类非处方药□乙类非处方药□ 中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制 剂□、生化药品□、生物制品（疫苗除外）□ 来源网络，仅供个人学习参考 公告 情况 市 局 审 核 意 见  许可证编号 证书有效期 年月日 --- 年月日 市局验收情况 验收时间 验收组成员（签字） 验收结论 组长 年月日 组员 组员 公告时间 公告形式 公告结果 自：年月日 市局网站公示 至：年月日 药品零售企业审核意见表 审核人：年月日 审核人意见 负责人：年月日 科长审核意见 来源网络，仅供个人学习参考 会议时间： 结论 : 会议审查情况 分管局长审批意见 分管局长（签字）：年月日（公章） 新开办零售药店所需提交申报材料 申报材料一律使用 A4 纸加封面，可用装订的透明塑料封皮按顺序装订成册，一 式二份，装档案盒。提交材料内容主要包括： 1、《药品经营许可证申请表》 ，并在填表说明下方粘贴企业负责人、质量负责 人、中、西药处方审核员的近期一寸彩色免冠相片各一张，并标明姓名、技术职称； 2、当地工商行政管理部门预先核准的拟办企业名称证明文件复印件； 3、拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、处方审核员的身份证、学 历、从业资格或职称证明原件、复印件以及个人专业工作简历，质量负责人、处方 审核员不兼职证明、聘用合同、任职文件。 4、企业从业人员上岗证、健康证复印件； 5、拟办企业、企业法定代表人、企业负责人、质量负责人所在地出具的无违反 《药品管理法》第 76、83 条行为的证明； 6、拟办企业的营业场所、仓储设施的地理位置图和布局示意图； 来源网络，仅供个人学习参考 7、药品经营人员职责及企业质量管理制度目录； 8、企业质量管理组织机构框架图； 9、经营场所（营业、办公、仓库、辅助用房）的房屋产权证明或租赁合同； 10、验收自查总结（内容包括企业基本情况、管理职责、制定制度、人员培训、 设施设备等）； 11、申办人提供材料真实性的自我保证声明； 12、旗县区局筹建函原件。 质量管理人员的设立及任职文件 药店（ 20）号 文件名称：质量管理人员的设立任命及其职能 编号： 起草人： 批准人： 执行日期： 起草日期： 批准日期： 版本号： 变更日期： 变更原因： 为强化药店药品质量管理工作的组织、领导，经药店经理决定，从发文之 日起，任命为药店质量管理员，具体负责药店质量管理工作，对药店经营