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《浙江省食品生产经营登记证》申请表 申 请 类 别： □食品小作坊 □小食杂店 小餐饮店 ( □普通餐饮 □单位食堂 ) 生产经营者 社会信用代码证（证件号码） 名称 法定代表人 联系电话 （负责人） 住所 浙江省 市 县(市/ 区) 生产经营 县(市/ 区) 面积 (㎡) 浙江省 市 场所地址 加工地址 县(市/ 区) 面积 (㎡) 浙江省 市 （制售分离） 外设仓库地 县(市/ 区) 面积 (㎡) 浙江省 市 址 实体 网络 □无 从业人员 就餐人数 □是 □否 数( 人) ( 单位食堂 ) 门店 经营 □网络订餐 □网络销售 食品小作坊拟生产加工食品种类 1. 预包装食品： □粮食加工品 □食用油、油脂及其制品 □调味品 □肉制品 □饮料 □方便食品 □饼干 □冷冻饮品 □速冻食品 □薯类和膨化食品 □糖果制品（不含果冻） □茶叶及相关制品 □酒类 □蔬菜制品 □水果制品 □炒货食品及坚果制品 □蛋制品 生产 □可可及焙烤咖啡产品 □食糖 □水产制品 □淀粉及淀粉制品 □糕点 □豆制品 经营 □蜂产品 项目 2. 散装食品： □粮食加工品 □食用油、油脂及其制品 □调味品 □肉制品 □饮料 □方便食品 □饼干 □冷冻饮品 □速冻食品 □薯类和膨化食品 □糖果制品（不含果冻） □茶叶及相关制品 □酒类 □蔬菜制品 □水果制品 □炒货食品及坚果制品 □蛋制品 □可可及焙烤咖啡产品 □食糖 □水产制品 □淀粉及淀粉制品 □糕点 □豆制品 □蜂产品 1 小餐饮店或小食杂店拟经营食品类别 1、销售类： □预包装食品： □预包装食品（含冷藏冷冻食品）□预包装食品（不含冷藏冷冻食品） □散装食品： □散装食品（含冷藏冷冻食品） □散装食品（不含冷藏冷冻食品） □保健食品 4. □其他类食品 (_________ _________) 2、制售类： □热食类食品 ( □中式餐 □西式餐 □湿式点心 □干式点心 □简单加热 □火锅类□烧烤类 □其他 ) 2. □冷食类食品（□熟食卤味 □冷荤食品 □生食瓜果蔬菜 □腌菜 □其他） □生食类食品 □糕点类食品 □糕点类食品（含裱花蛋糕） □糕点类食品（不含裱花蛋糕） □自制饮品制售 ( 不含自酿酒及自制生鲜乳饮品 ) 6. □其他类食品 (_______________ _________) 提交的资料目录： 1. 营业执照或者其他主体资格证明文件复印件； 2. 法定代表人（负责人）身份证复印件； 3. 食品安全承诺书； 4. 生产加工或者经营场所平面图。 5. 授权委托书以及代理人身份证复印件（委托办理时提供） 2 保证申明 本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法；生产经营条件符合《中华人民共和国食品安全法》和《浙江省 食品小作坊小餐饮店小食杂店和食品摊贩管理规定》要求。如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此 产生的一切后果 。 申请人签字（盖章） ： 委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 受理意见 受理人员签字： 年 月 日 审核意见 审核人员签字： 年 月 日 备注： 1、 经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。 2、 按营业执照上标注填写社会信用代码；如无社会信用代码，则填写营业执照注册号；没有 社会信用代码证或营业执照注册号的生产经营者填写相关身份证件号码。 3、 住所、生产经营地址为必填项， 住所应与营业执照等主体资格证明文件上标注的内容一致， 生产经营地址填写获证生产经营者实施食品生产经营行为的实际地点。 申请人销售的食品 系在生产经营场所以外自己加工的，应当在“加工地址”一栏中对加工地址予以填写。有外设仓库的填写仓库地址。 4、 申请人应当结合自身情况，在申请表的“□”用“√”进行选择，申请类别只能在三个类别中选一项，生产经营项目可多选。 5、 申请单位食堂的填写就餐人数，其他类别可不填。 6、 散 装 食 品 包括无包装和带非定量包装的食品。 3