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缺血预处理、缺血后处理在临床上的应用进展 缺血预处理、后处理现象在人和动物模型实验中广泛存在，本文主要讨 论预处理的临床应用可能，相关的临床实验，及缺血后处理的临床应用可能。一. 缺血预处理的临床应用 心脏外科手术 Yellon 的早期几组实验的证实，人的心脏手术可以应用预处理来产生 保护作用，如在冠状动脉旁路手术之前，短暂间歇性钳闭主动脉，心肌活检提示， 可达到保护ATP水平的作用。在患有风湿瓣膜疾病需做主动脉或二尖瓣瓣膜置 换的病人发现，在心脏停跳中，预处理组中的心脏ATP水平要比对照组中明显增 高，肌酸激酶释放水平也要比对照组中的减少，左室心肌收缩性要比对照组明显 提高。对其机制研究发现，缺血预处理阶段的自由基的产生，可触发缺血预处理。 研究表明，梗死前心绞痈可触发缺血预处理，如果在心绞痈发生手术前48-72小 时而不是48小时以内就可以提高心肺转流后的心脏功能，因此在一定程度上新 近发生心绞痈的病人可能已经预处理过了。 缺血预处理在不用心肺转流和停跳液的微创冠状动脉旁路移植术 (minimally invasive coronary artery bypass surgery)同样起至U保护作用，主 要是产生抗心律失常特性。 缺血预处理的保护作用主要表现在提高心肌 ATP，降低心肌酶，和改善 心功能，但在临床实践中的心脏外科手术还是没有得到常规应用。其中一个原因 是： 心脏外科医生担忧是关于问断夹闭和松开主动脉可能造成外周血管动 脉粥样硬化斑块碎片的栓塞，这种担忧同样存在于微创冠状动脉旁路移植术中进 行短暂的冠状动脉夹闭再灌注。从另一角度讲，目前的心脏停跳液在手术过程中 对心肌可以产生足够的保护作用，在心肺转流中，配合pH探针和温度探针对心肌 的监护，可以更好的保护组织。 心肌梗死 梗死前心绞痈可缩小心肌梗死面积，减少充血性心力衰竭的发生，减少 心源性死亡，心律失常，和提高心功能。由于急性心肌梗死的不可预测性 ，使得试 图在梗死前缺血进行缺血预处理治疗急性心肌梗死的方案几乎不可行。然而 ，通 过模拟预处理药物对于治疗高危病人或不稳定心绞痈病人也许是可能的 ，这些因 子刺激生化预处理没有造成真正的缺血。 经皮冠状动脉介入 冠状动脉成形术中反复扩张放气可经产生预处理作用。对冠脉成形术研 究表明，这种方法可减少胸痈，抑制ST抬高，降低乳酸水平，模拟预处理的方法同 样能产生这些作用。但是，一般情况下经皮冠状动脉介入在放支架的位置夹闭动 脉20到30秒很难引起显着的缺血,因而很少能对远端心肌产生防护。另外,远 端灌注导管的发展，即使球囊已经扩张时，血流也能通过导管到达心肌远端。因此, 在目前阶段，尽管缺血预处理可能对高危病人的经皮冠状动脉介入是有效的 ，但 还是很少能被应用。 心脏移植 缺血预处理可以保护缺血心脏(切下来做移植用的心脏)。然而，这同样 也是很少被应用的，因为目前的冷停跳技术和保存液被认为在绝大多数时候是胜 任的。 预热现象(Warm-up) 预热现象是缺血预处理的一个特点。研究表明，在运动实验前5-10min 舌下含服硝酸甘油，通过这种方法可完全或基本预防心绞痈。这可能是服用硝酸 甘油后降低心脏前后负荷、舒张冠状动脉，降低需氧量同时乂增加氧供应，而和预 处理无关。但是，现在已经知道，NO是经典预处理或早期预处理的触发因子，NO 的供体硝酸甘油可能通过预处理机制产生缺血期。 此外，近来研究还表明，硝酸甘 油可以模拟延迟预处理的作用。因此，单次使用硝酸甘油后24-96小时内同样可 以预防缺血。 其它疾病对缺血预处理的影响 研究表明，对于第一次前壁心肌梗塞的病人，糖尿病可以阻止缺血预处 理的发生。可能的机制：缺血预处理至少可以通过激活 ATP依赖的钾离子(KATP) 通道来介导，糖尿病患者心脏上的这种通道可能已经改变了 ，高血糖可以阻止缺 血预处理，通过口服一定量的降糖药如格列本脉可以通过阻滞 KATP通道来阻止 缺血预处理。使用磺酰脉类降糖药可增加患有急性心肌梗死并需做血管成形术糖 尿病者的早期病死率。 临床研究中发现：高胆固醇血症阻断了由血管成形术球囊扩张产生的预 处理保护作用。在实验性心肌梗死模型中，缺血预处理不能够保护心梗后出现心 室肌重构的心肌，但通过血管紧张素-1(AT1)受体拮抗剂缴沙坦(Valsartan)可以 产生预处理的保护作用。 二.模拟缺血预处理的临床应用 心脏手术中 腺苜:在冠状动脉旁路手术病人中，多项研究结果发现将腺苜加入 停跳液中可减少多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和硝酸甘油的使用量、 心肌梗死 发生率减少,KATP通道抑制剂格列本脉可消除由预处理和腺苜引起的心肌功能 的改善作用。然而，并不是所有腺苜的研究都认为对心肺转流术有积极意义 ，如有 研究表明腺苜预处理没有降低与冠状动脉旁路手术相