右侧关节 炎病历.docVIP

入 　院 　记 录 　 　 姓　　 名: 　 　　 　性 　 　别: 　　　 　　 　 　 　 年　　 龄: 　　 　 民 　 族: 　　 　 　 　 　　 婚姻状况: 　 　 出 生 地:　　 　 职　 　业:　 　 　 入院记录: 　 　 记录日期: 　 陈 述 者: 主诉:右侧膝关节撞伤后肿胀半月 现病史:患者半月前不慎跌倒撞伤右侧膝关节,自购红花油及跌打丸等药,服药后疼痛减轻,过了约十余日,发现该膝关节肿胀积液,走路时感觉疼痛,今日来我院就诊,门诊以“关节积液收入院,入院以来,患者精神不好,饮食少,睡眠较好,二便正常。 既往史:平素体健,无伤寒、结核等病史,无结核病接触史,无药物及食物过敏史,无外伤及手术史、 个人史:生于原籍,无外地长期居住史。 结婚史: 家族史:否认家族中有遗传性病史、 体 格 检 查 体温:36、８℃ 呼吸:2６次／分　 脉搏:80次／分　血压:110/70mｍHg 一般情况:发育正常,营养中等,自动体位,精神疲乏,神志清晰。 皮肤、粘膜:无水肿、黄疸出血及皮疹、 淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。 头部:头颅大小正常,头发色黑,有光泽、 眼:眼结膜充血,巩膜无黄染。 耳:听力尚佳,耳无分泌物,乳突无压痛。 鼻:通畅,无分泌物,鼻窦无压痛、 口腔:唇色发干,牙龈无肿胀、出血,伸舌居中,口腔粘膜无出血点及溃疡,咽喉部无充血。 颈部:无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大。 胸部:胸廓对称,无畸形。 肺部 视诊:肋间隙无增宽及变窄。呼吸运动两侧对称、 触诊:语颤无增强或减弱,无摩擦感、 叩诊:两肺呈清音、 听诊:两肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。 心脏 视诊:心尖搏动在左侧第５肋间锁骨中线内1厘米处、心前区无隆起,无弥散性搏动。 触诊:心尖搏动位置与视诊相同,未触及震颤。 听诊:心率７０次／分,心律齐,各辧膜听诊区未闻及杂音,心包擦音。 叩诊:心界不大,心相对浊音界(见下表) 右侧(cｍ) 肋间 左侧(ｃｍ) 2.5 =　2 \＊ ＲOMAN \* MEＲＧＥFORMAT II 3 2、5 = ３ \*　ROMＡN \＊ ＭＥRGEFORＭAT IＩＩ 4 3 = 4　\＊ ＲOMAN　＼＊ ＭEＲGEFOＲMAT　ＩV 7.0 ＝　５ ＼* ＲOMAN \＊ MEＲGEFOＲMAT V 8.5 　锁骨中线距前正中线距离为９cm。 　周围血管征:无毛细血管搏动征及枪击音、 腹部 　视诊:两侧对称,平坦,无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波、 　　触诊:腹壁柔软,肝、脾、胆囊及肾未触及。 　　叩诊:呈鼔音,无移动性浊音,双肾区无叩击痛。 　 听诊:肠鸣音正常,无振水音与血管杂音、 肛门及外生殖器:未查。 　脊柱及四肢:脊柱生理弯曲度存在,在右侧膝关节髌韧带两侧膝眼处隆起、饱满,以手触诊,该处松软,有囊性感,关节积液约２0　ｍｌ左右,右膝关节活动时感觉疼痛,余未见明显异常。 神经系统:生理反射存在,病理反射为引出。 最后诊断　 　　　　 　 　　 　 初步诊断 1、膝关节创伤性滑囊炎 　 1、膝关节创伤性滑囊炎 医师签名: 　　 　 医师签名: 病程记录 首次病程记录 患者　 , 性, 岁生于原籍。主因右侧膝关节撞伤后肿胀半月而入院。 本病历特点 　1、 　年 性,既往体健、 2、主因右侧膝关节撞伤后肿胀半月而入院、 3、查体:体温36。8℃　 呼吸26次/分 脉搏80次/分 血压110/70mｍＨg、发育正常,营养中等,自动体位,精神疲乏,在右侧膝关节髌韧带两侧膝眼处隆起、饱满,以手触诊,该处松软,有囊性感,关节积液约20 ｍl左右,右膝关节活动时感觉疼痛,余未见明显异常。 初步诊断: 膝关节创伤性滑囊炎 诊断依据:1)、右侧膝关节撞伤后肿胀半月。2)、在右侧膝关节髌韧带两侧膝眼处隆起、饱满,以手触诊,该处松软,有囊性感,关节积液约２0　ml左右,右膝关节活动时感觉疼痛 三、诊断鉴别: １、结核性 HYPEＲLINＫ ””　\t ＂＿blaｎk” 滑囊炎　 可为滑囊得原发性结核感染,也可继发于附近骨结核病灶,常发生于股骨大粗隆,起病缓慢,可逐渐出现肿块与疼痛,穿刺液为脓性或干酪样物,结核菌培养或动物接种呈阳性反应。 　2、类风湿性滑囊炎 常发生于足跟部,多伴有其她类风湿关节炎改变。 四、诊疗计划:1、 ＝　2 \＊ ROMAＮ \* MＥRGEＦORＭAT I