新开办药店药品经营许可证申请标准表格职能框架图全套.docxVIP

流水号： 受理时间： 药品经营许可证申请表 企业名称： 申请人： 所属行政区： 联系电话： 申请日期： 年 月 日 包头市食品药品监督管理局制 承 诺 本企业承诺： 1、本企业对提交材料及填写内容的合法性、真实性、 有效性负责； 2、本企业将严格依照 《中华人民共和国行政许可法》 、《中华人民共和国药品管理法》 及实施条例、《药品经营许可证管理办法》、《药品经营质量管理规范》等法律、法规和规章行事； 3、若有违反，承担一切法律责任。 企业法定代表人 ( 负责人 ) （签名）： 日期： 年 月 日 填表说明 一、本表一式两份，申请封面和 1— 2 页由申请人填写。 二、表格中有小方格 “□ ”的，在选择经营类别、 经营范围处打 “√”。 如经营处方药 □。 三、申请表中所提及的“面积” ，均指实际使用面积。 四、申请表封面的“流水号” 、“受理时间”由受理机关填写。 五、申请人是企业法人单位的，在申请表封面须加盖单位公章。 六、申请人提交的文件、证件应当整洁，不得涂改。 药品零售企业人员情况 贴 贴 贴 贴 照 照 照 照 片 片 片 片 企业负责人 质量负责人 西药处方审核员 中药处方审核员 姓 名 姓 名 姓 名 姓 名 学历 /职称 学历 /职称 学历 /职称 学历 /职称 药品零售企业的基本情况 企业名称 注册地址 仓库地址 经济性质 投资总额 万元 隶属单位 法定代表人 职 称 学 历 企业负责人 职 称 学 历 质量负责人 职 称 学 历 经营类别 处方药□ 甲类非处方药□ 乙类非处方药□ 中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生化药品□、 经营范围 生物制品□ 营业场所面积序 号  营业用面积名 称  平方米； 数 量 序 号  仓库面积名  称  平方米。 数 量 设施 设备 目录 总数： 序 号  人，其中药学技术人员 姓 名 学 历 专 业  人，执业药师 人。 技术职称 专业职务或岗位 从业 人员 情况 药品零售企业验收意见表 旗县区局初验审核意见 经现场验收该企业营业面积 M 2，仓库面积M 2，按照旗县以（上、 下）申办标准，符合规定，同意开办。 经办人： 负责人： 年 月 日（盖章） 企业名称 注册地址 仓库地址 核 企业法定代表人 准 企业负责人 事 企业质量负责人 项 经济性质 内 隶属单位 容 经营类别 处方药□ 甲类非处方药□ 乙类非处方药□ 经营范围 中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制 剂□、生化药品□、生物制品（疫苗除外）□ 许可证编号 证书有效期 年 月 日--- 年 月 日 市 局 验 收 情 况 验收时间 验收组成员（签字） 验收结论 组长 年 月 日 组员 组员 公告 公告时间 公告形式 公告结果 情况 自： 年 月 日 市局网站公示 至： 年 月 日 药品零售企业审核意见表 审核人意见 审核人： 年 月 日 科长审核意见 负责人： 年 月 日 市 局 会议时间： 审 核 意 会议审查情况 论 : 见 结 分管局长审批意见 分管局长（签字）： 年 月 日（公章） 新开办零售药店所需提交申报材料 申报材料一律使用 A4 纸加封面，可用装订的透明塑料封皮按顺序装订 成册，一式二份，装档案盒。提交材料内容主要包括： 1、《药品经营许可证申请表》 ，并在填表说明下方粘贴企业负责人、 质量负责人、中、西药处方审核员的近期一寸彩色免冠相片各一张，并标 明姓名、技术职称； 2、当地工商行政管理部门预先核准的拟办企业名称证明文件复印件； 3、拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、处方审核员的身 份证、学历、从业资格或职称证明原件、复印件以及个人专业工作简历， 质量负责人、处方审核员不兼职证明、聘用合同、任职文件。 4、企业从业人员上岗证、健康证复印件； 5、拟办企业、企业法定代表人、企业负责人、质量负责人所在地出具 的无违反《药品管理法》第 76、83 条行为的证明； 6、拟办企业的营业场所、仓储设施的地理位置图和布局示意图； 7、药品经营人员职责及企业质量管理制度目录； 8、企业质量管理组织机构框架图； 9、经营场所（营业、办公、仓库、辅助用房）的房屋产权证明或租赁 合同； 10、验收自查总结（内容包括企业基本情况、管理职责、制定制度、 人员培训、设施设备等）； 、申办人提供材料真实性的自我保证声明； 、旗县区局筹建函原件。 质量管理人员的设立及任职文件 药店（20 ） 号 文件名称：质量管理人员的设立任命及其职能 编 号： 起草人： 批准人： 执行日期： 起草日期： 批准日期： 版本号： 变更日期： 变更原因： 为强化药店药品质量管理工作的组织、领导，经药店经理决 定，从发文之日起， 任命 为药店质量管理员， 具体负 责药店质量管理工作，对