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神经外科病历 一、神经外科病历书写要求 参照普通外科及神经科病历要求书写，应特别注意下列各项 (一)病史及体格检查 ?在头颅部外伤伤员中，应重点记载受伤当时的意识状态，有无近事遗忘，头 颅着力部位及运动方向，伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。 2?有可疑颅内压增高的患者，应询问头痛的性质，发作时间、部位及与休息的 关系，发作时有无恶心呕吐、视力障碍和昏睡等。病史中有无高血压，屈光不正、 慢性鼻窦炎、耳流脓及外伤史等。 3?对有抽搐的患者，应重点记载起病时的年龄，发作开始部位，每次抽搐发作 的持续时间，是全身性还是局限性，是强直性还是阵挛性；有无意识丧失、口吐 白沫、误 咬唇舌、大小便失禁。过去史中有无产伤、颅脑外伤、颅内炎症及家 庭中有无类似发作等。 1瘫痪患者，应询问起病缓急、 部位、肢体瘫痪先后顺序，有无肌肉萎缩、肌 肉震颤和运动不协调等情况。 ■患者有无感觉异常。对感觉异常者，检查其部位、范围、性质及发展情况等。 6?患者有无内分泌功能障碍，例如有无过度肥胖、性功能障碍、月经不正常、 第二性征异常及尿崩等情况。 检验及其他检查 检验及其他检查 检验 除常规进行血、尿、粪常规外，对重大手术病人应作出血，血凝时 间测定，血小板计数，肝肾功能 和血液化学检查以及血气分析等。对怀疑有颅 内感染病人，如无腰穿禁忌证，可行腰穿及脑脊液常规检查，包括糖、蛋白、氯 化物定量及细菌学检查。颅内及椎管内占位病变病人，行脑脊液检查时，要注意 蛋白定时和肿瘤细胞 的检查。 2对有内分泌障碍的病人，应重视有关垂体或其他器官的内分泌功能检查，如 血清催乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。 影像学检查 (1)对颅脑外伤、颅内肿瘤、血管性及感染性疾病病人，应常规进行头颅 X线 平片检查，必要时加照特殊位置。椎管内病变需摄脊柱正、侧位及基些特殊位置 的X线片。 (2)根据病情选择脑血管造影、CT磁共振检查或脑室 造影等。 4?其他检查 对颅脑外伤或颅内占位病变者可酌行头颅超声波、 脑电图、脑干 诱发电位检查等。对疑有脑供血不足病人，可行脑血流图、转颈试验及颈动脉多 普勒检查等。 对手术切除标本，应描述眼观所见，并送病理学检查。囊肿、脓肿液体，应注意 镜检原虫（阿米巴、弓形虫等）、包虫（棘球蚴）、猪囊尾蚴、脑型肺吸血虫等, 细胞学检查、蛋白定量。为排除颅咽管瘤，需行胆固醇 定量。 二、神经外科病历举例 入院记录 郑金娥，女，30岁，广西宾阳人，汉族，广西宾阳纸板厂工人。因右眼视力进 行性减退，眼球突出、失明7年，闭经2年，于1991年5月8日入院，病史由 本人口述，当天记录。 患者于1984年3月15日工作中不慎右眼被石棉块击中，当时无明显不适，视力 亦无明显障碍。2周后发现右眼视力 突然减退，视物模糊不清，有双影。12月 发现右眼突出、外斜、并有胀痛感。曾在当医院按“右眼视神经萎缩”治疗，未 见效果。现因右眼失明，伴有泌乳现象、闭经已 2年，病情逐渐加重，特来沪求 医。 平素体分健。3岁时患过“庥疹”，否认其他外伤，手术及药物过敏史 出生 于原籍，在当地工作，未到过外地。无烟酒嗜好。月经 3/31?32,血量中 等，无痛经史。26岁结婚，1984年人工流产，1987年足月生产一女孩，健康， 末次月经1989年6月。丈夫健在。 父亲有高血压多年，母、兄、妹均健在，否认其他病史 体格检查 体温37E，脉搏80/min，呼吸80/min，血压 12.0/8.0kpa（90/60mmHg）。发育正常，营养中等。自动体位，神志清，对答切题, 体检合作。皮肤色泽正常，无压痛。颈软，颈静脉无怒张。气管居中，甲状腺不 肿大，无血管性杂音。胸廓对称，呼吸运动平稳 。胸壁无压痛，乳房对称，挤 .■寸有乳法溢出。两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音及摩 擦音。心尖搏动在 左第五肋间锁骨中线内侧1cm处，心界不扩大，心律齐，R A。各瓣音区心音 正常，未闻及杂音，腹部微隆，对称，腹式呼吸存，未见肠型畸动波。腹软，无 肌紧 张，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。肠鸣音正常。外阴、肛门正常。脊柱、 四肢无畸形，运动自如，关节无红肿，无运动障碍。 神经系统检查 意识清楚、语言确切，记忆力减退，定向力、计算力均无障 ■无幻觉、妄想、犹疑、欣快、激动。表情忧郁。无强迫观念及情感、思想、 行为分裂等表现。嗅觉正常。视力：右眼失明，左眼 0.8。视野左侧正常。眼底： 右侧视盘苍白，边缘模糊；左侧边界不清，生理性凹陷消失，隆起，屈光度 3D, 动、静脉比例1: 4。右眼上睑下垂■眼球外突、固定、处于外展位，露白0.2cm| 向内运动受限。左眼正常、右瞳 0.45cm，圆形，对光反射直接、间接均消失。 面部感觉存在，对称。张口无偏斜。右侧角膜反向迟钝，左侧正常。面肌对称， 露齿、鼓颊、听力