胶济铁路特别重大交通事故调查报告.docxVIP

... 4 ... 4 428胶济铁路特别重大交通事故调查报告 目录 事 故 况 1 事 故 发 生 过 2 事故相关 况 2 事故发生 过 2 救援 况 3 事 故 原 析  现场查 勘 4 事 故 发 生 时 间 分 析 5 事 故 发 生 地 点 分 析 5 事 故 原 因 分 析 5 4 事 故 损 失 及 赔 偿 7 损失情 况 7 赔偿情 况 8 5 结 论 及 建 议. . 9 教 训. . 9 建 议. 9 参 考 文 献. 11 附 件1 调查 询问 笔 录 12 附 件2 相关 事故 图 片 14 附 件3 列 车安全 记录检 查 表. 17  TOC \o 1-5 \h \z 附 件 4 列 车 运 行 监 控 记 录 装 置 车 速 记 录 表 18 附 件 5 济 南 铁 路 局 有 关 限 速 的 三 道 命 令 19 附 件 6 两 年 来 胶 济 铁 路 发 生 的 事 故 20 附 件 7 列 车 行 驶 模 拟 实 验 21 附 件 8 事 故 遇 难 者 名 单 23 附 件 9 事 故 赔 偿 的 法 律 依 据 24 附 件 10 有 关 DK310 路 段 安 全 性 的 鉴 定 25 附 件 11 电 话 记 录 26 附 件 12 北 京 铁 路 局 收 到 济 南 铁 路 局 命 令 记 录 27 表 表 28 表 表 28 附 件 13 王 村 值 班 站 收 发 命 令 记 录 事故概况 2008年 4 月28日，百年胶济铁路发生一场悲剧：当日凌晨 4 时 41 分，北京至青岛的 T195次下行到胶济线周村至王村区间时，客车 尾部第 9 节至第 17节车厢脱轨，与上行的烟台至徐州的 5034次旅客 列车相撞，致使机车和五节车厢脱轨，造成重大人员伤亡。这场灾难 已夺去 72人的生命。另外还有 416 人受伤。 事故发生经过 事故相关情况 发生火车相撞的胶济铁路，全长 384 公里，是连接济南、青岛两 大城市，横贯山东的运输大动脉， 也是青岛、烟台等港口的重要通道， 长期以来客货混跑，非常繁忙。 “4·28”胶济铁路特别重大交通事故发生时， 5034 次列车上有 乘客 1620人，乘务员 44 人； T195次列车上有乘客 1231人，乘务员 35 人。 事故发生经过 4月 28日事故发生之日，恰恰为胶济铁路线因施工调整列车运行 图的第一天。 4月 23日，济南局印发 154号文件《关于实行胶济线 施工调整列车运行图的通知》，定于 4天后的 4月28日0 时开始执 行。这份文件要求事故发生地段限速 80公里/ 小时。不过，济南局如 此重要的文件， 只是在局网上发布， 对外局及相关单位以普通信件的方式传递，而且把北京机务段作为了抄送单位。按惯例，北京局应作 为受文单位，此类公文应由受文单位逐级传达至运输处、调度所，再 传达到各相关的机务段、车辆段。巨野论坛 然而，在 154 号文下发 三天之后，即 4月 26日，济南局却又发布 4158号调度命令，要求取 消多处限速，其中正包括王村至周村东间便线（事故发生地）的限速 命令。北京机务段的执行人员没有看到 154 号文件，相反看到了 4158 号调度命令。 于是，删除了已经写入运行监控器的限速指令 80公里/ 小时。 4月 28日午夜 1时多，路过王村的 2245次列车发现，现场临时 限速标志（ 80）和运行监控器数据（不限）不符，随即向济南铁路局 反映。济南铁路局在 4时 2分补发出 4444号调度命令：在 k293＋780 至 k290＋784之间，限速 80 公里/小时。按照常规，此调度命令通知 到铁路站点， 然后由值班人员用无线对讲机通知司机。 两者的通话会 被录音，并记入列车“黑匣子”。但致命的是，这个序列为 4444 号 的命令， 却被车站值班人员漏发。 而王村站值班员对最新临时限速命 令未与 T195 次司机进行确认，也未认真执行车机联控。 T195 次列车 司机最终没有收到这条救命令。 依靠 T195司机的肉眼观察发现 80 公里/小时限速牌，然后对列 车限速。但正值司机显然没有注意到一闪而过的限速牌。 机车乘务员 没有认真了望，失去了防止事故发生的最后时机。 山东淄博王村镇和尚村与事故现场隔着一片麦子地。胶济铁路在 村子的东北面有一个接近 90 度的转弯，从转弯处往西，中铁二十局 正在施工建设的胶济客运专线大尚特大双线立交桥正在进行桥墩建 设。 事故就发生在拐弯处。 4月 28日凌晨 4 时 41 分，由北京开往青岛四方的 T195次客车通 过胶济铁路王村站后，在 K289＋6