2018等级医院评审标准护理部分.docxVIP

5-1 护理垂直管理体系 项 目 基本要求 5-1-1 院领导 5-1-1-1 有在院长 履行对护理工 （或副院长）领导 作领导责任，医 下的护理组织管理 院建立垂直管理 体系，对护理工作 体系，对护理工 实施目标管理 。 作实施目标管 理。  第五章 护理管理与质量持续改进 主要内容和评审要点 各项指标符合要求： 1 、有在院长 (或副院长 )领导下的 三级护理垂直管理体系 ，有协调问题的工作机制，定期专题研究护理工作。 、有护理工作中长期规划、年度计划，贯彻我省《关于促进我省护理事业改革发展的指导意见》、省护理事业发展规划的相关要求。 、有措施保障落实护理 中长期规划 、年度计划 ，并有 总结。 符合“ C”，并： 1 、职能部门、科室对 护理目标落实情况 有监管及督查。  档次 C B  评审方法 查阅资料（ 发展规划、协调机制），访谈，现场查看落实 查阅文件、记录及有关资料 , 访谈相关人员 实地查看软硬件设施  评档标准 任何一项指标未 达到，不 得 “ C” 分，未达到不得 分 2 、护理目标管理有 信息化支持 。 符合“ B”，并： 1 、持续改进有成效，护理管理体系有效运行， 护理规划与计划有效落实 。 5-1-2 护理管 5-1-2-1三 级 护 各项指标符合要求：  A  查阅资料，现场查看， 访谈  分，未达到不得 分 分，未达到不得 分 理队伍素质能 理管理人员达到 1 、护理部主任、科护士长具备本科以上学历，副高以上职称。 力过硬，业务水 任 职要求，具备较 平较高，接受过 高的业务水平， 2 、护士长具备本科以上学历，中级以上职称，从事本专科 3 年以上工作经历。 较为系统的管理 并定期参加管理 符合“ C”，并： 知识培训。 相关知识培训。 、科护士长、护士长取得省级或市级护士长岗位培训合格证书。 、特殊部门（血液净化、重症监护、产科、急诊、手术室等）护士长经过系统的专科培训。 符合“ B”，并： 1 、护理管理人员管理知识不断更新，每年参加省级以上护理管理相关培训 1-2 次，适应岗位发展需求。  C B A  查阅原始资料、台账， 并现场查看落实情况。 查阅资料、实地查看 查阅资料（护士长及以上人员培训记录）、实地查看  任何一项指标未 达到，不 得 “ C” 分，未达到不得 分 分，未达到不得 分 分，未达到不得 分 5-1-3 依据法 5-1-3-1 依 据 法 各项指标符合要求：  C  查阅资料、现场查看执 任何一项指标未达 到，不 律法规、行业指 律法规、行业指南、 南、标准，制定 标准，制定并落实护 护理制度、常规和 理制度、常规和操作 操作规程 规程。 5-2 护理人力资源管理 项目 基本要求 5-2-1 实施护 5-2-1-1 对护理 理人员分层级管 人员实行分层级管 理。 理，明确并落实岗 位设置、岗位职责、 工作标准和岗位技术 能力要求。各层级护 理人员比例构成合 理。 5-2-2 护理 5-2-2-1 对护理 人力资源实行 人力资源实行动态 弹 调  、依据法律法规、行业指南、标准，制定护理制度、常规和操作规程等，建立护理制度、常规、操作规程，定期修订。 、对相关人员有护理制度、常规、操作规程等方面的培训、考核。 、落实护理制度、常规及操作规范。 符合“ C”，并： 、科室对护理制度、护理常规、操作规程的落实情况有自查、分析、整改，措施落实有效。 、职能部门对护理制度、护理常规、操作规程的落实情况有检查与监督，措施落实到位。 符合“ B”，并： 、持续改进有成效，各项护理制度、常规、操作规范落实到位。 主要内容和评审要点 各项指标符合要求： 1 、医院有护理岗位管理制度，护理岗位符合《医院护理岗位设置名录（ 2013 版）》，明确岗位职责和工作标准。 、实施护理人员分层管理，明确各层级岗位技术能力要求和培养方案，有统一的护理人员分级管理档案。 、各级各类护理人员落实相关岗位职责和工作要求。 、建立并严格执行各层级护理人员晋级考核制度，能进能出。 符合“ C”，并： 、职能部门对岗位职责、护理人员分层级管理有检查与监管。符合“ B”，并： 1 、持续改进有成效， N1 ： N2 ：N3 ： N4 级护理人员比例构成合理，护理分层级 管理落实。护理人员年离职率 5% 。 各项指标符合要求： 、各护理单元护士基数根据专科特点实行差别化配置，符合《医院各科护士  行情况 得“ C” 查阅资料、实地查看科室 3 分，未达到不得分 及职能部门的改进措 B 施的落实情况 2 分，未达到不得分 A 查阅资料、追踪改进成效 5 分，未达到不得分 档次 评审方法 评档标准 查阅分层级管理相关制 度、岗位设置、岗位职 责、分级管理档案等；追 C 踪