教学的查房(脑出血).doc

百度文库 神经内科教学查房病例 教学层次：规培生 专业：神经内科 上课人数： 6-10 地点：神经内科医生办公室 病区：神经内科 查房时间： 主查人：汪进丁 职称：副主任医师 查房题目：脑出血 学时： 记录： 参加人员： 缺席人员： 查房目的： 脑出血诊断及治疗 查房重点： 脑出血诊断及治疗 查房过程记录：（包括病案、讨论问题、解决问题等） 实习医师汇报病史记录 ： 病例介绍： 1、患者，男， 53岁，农民 2 、因“突发左侧肢体乏力麻木 2小时，神志不清半小时余” 入院。 3、查体：神志不清，双侧瞳孔等大约 2mm，光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻 及干湿啰音，心率 80bpm，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无浮肿，四肢肌 力无法检测，四肢肌张力略高，双侧巴氏征（ +）。 4. 辅助检查 ：（ 2014-06-18 8 ： 25 本院）： CT示脑干出血，破入第 4脑室。左侧基底节区及半卵圆区腔梗。 入院诊断： 1. 脑干出血 高血压病 主治教学查房医师查房内容： （ 1）查问补充病史、重点体检： 患者，男， 53 岁，农民。因“突发左侧肢体乏力麻木 2 小时，神志不清半小时余”入 院。查体： T：℃， P：80bpm，R19bpm，Bp164/112mmHg，神志不清，略烦躁，发育 正常，形体中等，平车推入，查体不合作。全身浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄 染，双侧瞳孔等大约 2mm，光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，颈软无抵抗，气管居中， 甲状腺无肿大，颈静脉无充盈，胸廓无畸形，肋间隙无凹陷，双肺呼吸音粗，未闻及 干湿啰音，心率 80bpm，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，移浊阴 性，双下肢无浮肿，四肢肌力无法检测，四肢肌张力略高，双侧巴氏征（ +）。专科检 1 百度文库 查：神志不清，双侧瞳孔等大约 2mm，光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音， 心率 80bpm，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无浮肿，四肢肌力无法检测， 四肢肌张力略高，双侧巴氏征（ +）。既往 1 年前有小脑出血病史，无后遗症，高血压 年余，不规则用药，控制不佳。否认食物药物过敏史。 辅检： CT示脑干出血，破入第 4 脑室。左侧基底节区及半卵圆区腔梗。 （ 2）提问内容及相应实习医师、住院医师回答问题的记录： 一 脑出血的病因与发病机制 脑出血最常见的病因是高血压动脉硬化，其次是脑血管畸形、淀粉样血管病、动脉瘤、血液病等。正常脑动脉能耐受 1500mmHg压力而不破裂，故发生脑出血的动脉基本上均伴有管壁的破坏，特别是有微小动脉瘤或小血管痉挛、局部缺血引起小软化后出血。 二 脑出血的临床表现 意识障碍出现晚，颈强直，频繁呕吐，瞳孔忽大忽小。 脑水肿 三 脑出血（颅脑损伤）并发症 高热：颅内感染，泌尿道，呼吸道感染。 躁动 : 突然提示颅内血肿，脑水肿可能；意识模糊时出现可能：疼痛，颅内压高，尿潴留，体位或环境不适。 蛛网膜下腔出血：头痛，发热，颈强 外伤性癫痫：以大脑皮层运动区，额叶，顶叶多见。早期（ 1 月内）原因：颅骨凹陷性骨折，蛛血，颅内血肿，脑挫伤；晚期（ 1 月以上）：脑瘢痕，脑萎缩，脑内囊肿，感染等。 消化道出血：应激性溃疡。 尿崩症：下丘脑受损所致。 神经源性肺水肿：多见下丘脑和脑干损伤 ; 表现呼吸困难，咳出血性泡沫痰，布满水泡音，血气示 PaO2 下降， PaCO2升高。 四 脑出血后继发损伤 脑出血继发脑干出血 脑出血继发脑室出血 脑出血继发丘脑下部损害 2 百度文库 脑出血后脑水肿 脑出血继续出血 血肿周围脑血流量变化 脑出血灶周组织细胞凋亡 脑出血继发脑疝 五 脑出血诊断 多有高血压病史 常于体力活动或情绪激动时发病 发作时常有反复呕吐，头痛，血压升高（颅内压升高） 病情进展出现意识障碍，偏瘫，病理征阳性，及其他神经局灶体征。 急性期头颅 CT见高密度血肿，周围少许水肿，占位效应及脑组织移位。 腰穿脑脊液多含血，压力增高。 Glasgow 评分 睁眼反应 言语反应 运动反应 能自行睁眼 4 能对答定向正确 5 能按吩咐完成动作 6 呼之能睁眼 3 能对答，定向有误 4 刺痛时能定位，手举向疼痛 5 部位 刺痛能睁眼 2 胡言乱语，不能对答 3 刺痛时肢体能回缩 4 不能睁眼 1 仅能发音，无言语 2 刺痛时双上肢呈过度屈曲 3 不能发音 1 刺痛时四肢呈过度伸展 2 刺痛时肢体松弛，无动作 1 六 鉴别诊断 蛛网膜下腔出血：多有明显诱因，出现剧烈头痛，呕吐的症状和明显的脑膜刺激症。脑脊液检查呈血性。头颅 CT示：脑池，脑裂，内呈高密度影 外伤颅内血肿：有明显的外伤史 3 百度文库 脑梗死：少量脑出血与脑梗死相似，严重脑梗死可出现明显高颅压症状甚至脑疝，颅脑 CT检查有助鉴别 全身出血