学生特异体质、特定疾病、心理异常情况报告总结计划标准表格及汇总标准表格.docxVIP

学生特异体质、特定疾病、心理异常情况报告表 姓名： 性别： 民族： 学校 班 出生日期： 年 月 特定疾病、特异体质或者心理异常状况：  日 。 家庭住址： 联系电话： 学 生（签名）： 学生家长（签名） ： 填表日期： 年 月 日 学生特异体质、特定疾病、心理异常情况汇总表 学院： 填表人： 时间： 年 月 日 性 年  特定疾病、特异体 姓名  班级  家长联系电话 别 龄  质、心理异常情况 调查范围： 主要调查学生的特异体质、特定疾病和心理异常情况，如：先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残或其他严重的疾病，以及因学习困难、失恋、违纪等问题导致的异常言行。