社区服务中心居民服务需求调查问卷标准模板.docxVIP

社区服务中心居民需求调查问卷 尊敬的居民： 您好！ 为了更好地做好社区居民服务社区服务中心对社区居民的服务需求进行问卷调查，本次调查严格按 照《统计法》的要求进行， 不用填写姓名，不会涉及您的隐私信息， 所有回答只用于统计分析。您只需 根据自己的实际情况，在每个问题所给出的几个答案中选一个合适的答案打勾，或者在 中填写。 本次调查答案无对错之分，请您不必有任何顾虑。 衷心感谢您的支持和协助！ 社区服务中心 二○一五年二月 填表说明 ① 请在每一个问题后适合自己情况的答案号码下打“√”  ，或者在  _____处填上适当的内容。 ② 问卷每页右边的数码及短横线是上计算机用的，由工作人员填写，您不必填写。 ③ 若无特殊说明，每一个问题只能选择一个答案。 ④ 填写问卷时，请不要与他人商量。 ⑤ 如果需要协助请联系社工 一、基本情况 A1、您的性别？ 1、男 2 、女 A2、您的年龄 ？ 1、 18 岁以下 2 、18—30 岁 3 、31—40 岁 4、 41— 50 岁 5 、51—60 岁 6 、 61 岁或以上 A3、您的文化程度？ 1、初中及以下 2 、高中、中专、技校 3 、大专 4 、本科 5 、研究生及以上 A4、您的婚姻状况 1、未婚 2 、已婚 3 、离婚 4 、丧偶 A5、您的户籍？ 1、本地 2 、外地 A6、您的月收入？ 1、 1501 —2500 元 2 、 2501— 3500 元 3、 3501 —4500 元 4 、 4501— 5500 元 5 、5501 元或以上 A7、您现在的职业？ 1、公职人员 2 、私营企业主 3 、个体工商户 4 、商业服务人员 5 、办事人员 6 、工人 7 、学生 8 、无业失业人员 10 、离退休人员 二、社区服务项目需求 针对下列社区服务内容，您的需求度？ （请打勾“√” ） 服务内容 需求程度 服务人群 非常 比较 不太 完 全 一般 需要 需要 需要 不需要 临时陪护服务 B1-2 □ 老 长者文娱康乐活动 B1-3 □ 年 B1-4 □ 人 探访关怀服务 其它（请说明） 特 探访关怀服务 B2-1 □ 殊 就业帮扶服务 B2-2 □ 困 家庭支持与咨询服务 B2-3 □ 难 社会互助支持网络 B2-4 □ 群 家居及社区生活技能训练 B2-5 □ 体 其它（请说明） 家庭关系调适 B3-1 □ 女 预防家庭暴力 B3-2 □ 性 子女教育 B3-3 □ 服 务 能力成长 B3-4 □ 其它（请说明） 学业辅导服务 B4-1 □ 青 心理支持服务 B4-2 □ 少 素质与能力拓展 B4-3 □ 年 青少年帮教服务 B4-4 □ 其它（请说明） 社 社区文体活动 B5-1 □ 区 社区环境建设 B5-2 □ 综 社区义工服务 B5-3 □ 合 服 社区党群活动服务 B5-4 □ 务 其它（请说明） 如果您对建设社区综合服务中心有什么意见或建议，欢迎写在下面 ！谢谢！ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________