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附件
生育服务证办理承诺书
女方姓名 出生日期
身份证号 现有子女数
民 族 目前婚育状况
户口性质 单位性质
户籍地地址
已怀孕 末次月经： 怀孕周数：
目前怀孕状况
既往婚姻史
既往生育情况
男方姓名 出生日期
身份证号 现有子女数
民 族 目前婚育状况
户口性质 单位性质
户籍地地址
既往婚姻史
既往生育情况
婚姻登记日期 联系方式
现居住地址
双方声明
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我们夫妻保证提供的以上信息真实、 有效。如因提供虚假信
息而造成错办生育服务证的，愿承担由此引起的一切法律责任。
温馨提示：
1. 夫妻双方身份证户籍地址与户口簿户籍地址不一致的， 应
以户口簿中的户籍地址为主，乡镇（街道）填写应当与户口簿首
页公安派出所户籍章名称一致。
请如实填写以上信息， 发现弄虚作假、 隐瞒真相骗取生育服务证的，将依法依纪从严处理。
双方签字：
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