脑出血恢复期临床路径表单.docx

脑出血恢复期康复临床路径表单 适用对象：第一诊断为 脑出血，已行或未行手术治疗。 患者姓名： 性别： _ 年龄： _ 门诊号： 住院号: 住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日标准住院日：21-28天 时间 住院第1天 主 要 诊 疗 工 作 □采集病史，体格检查 □上级医师查房与入院病情康复评定 □完善辅助检查 □评定既往辅助检查结果，确定复查时间 □确定初步诊断及治疗方案 □签订相关医疗文书及项目实施协议 □完成首次病程记录，入院记录等病历书写 重 占 医 嘱 长期医嘱： □康复医学科护理常规 口二级护理 口基础疾病用药 □神经营养类药物 口其他用药依据病情下达 临时医嘱： □初期康复评定 口血常规、尿常规、大便常规 □血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、心肌酶谱、血流变、 C反应蛋白等 □乙肝五项、抗 HAV HBV HCV梅毒抗体 □颅脑CT心电图、X线胸片，颈动脉、椎动脉、颅内血管 B超等 □其他相关检查及临时医嘱 主要护理 工作 □入院宣教及护理评定记录 口正确体位摆放 □正确执行医嘱 口观察病情变化 病情变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名  时间 住院第2天 住院第3天 住院第4-12天 主 要 诊 疗 工 作 □主治医师查房 □追访检查结果 □书写病程记录 □完成上级医师查房记录 □申请相应康复治疗项目并 签订治疗知情同意书 □继续观察病情变化，并及 时与患者家属沟通 □康复训练 □主任/副主任医师查房 □完成上级医师查房记录 □向患者及家属介绍病情及相 关检查结果 □相关科室会诊 □复查结果异常的化验检查 □完成初期康复评定并记录 □制订近期和远期康复目标， 制定康复治疗计划 □康复训练 □三级医师查房 □评定患者神经功能状态 及康复训练情况，调整治 疗方案和检查项目 □完成上级医师查房记录 □相关科室会诊 □复查结果异常的化验检 查 □康复训练 重 占 J\\、 医 嘱 长期医嘱： □康复医学科护理常规 □神经营养药物 □基础疾病用药 □其他用药依据病情下达 □运动疗法 □作业治疗 □吞咽治疗 □ 针刺、艾灸等中医话宜 技术治疗 □认知和言语治疗 □促醒治疗（昏迷患者） □物理因子治疗 临时医嘱：口必要的辅助检 查口依据病情需要下达 长期医嘱： □康复医学科护理常规 □神经营养药物 □基础疾病用药 □其他用药依据病情下达 □运动疗法 □作业治疗 □吞咽治疗 □ 针刺、艾灸等中医适宜技 术治疗 □认知和言语治疗 □促醒治疗（昏迷患者） □物理因子治疗 临时医嘱：□复查异常化验口 必要的辅助检查口初期康复评 定口依据病情需要下达 长期医嘱： □康复医学科护理常规 □神经营养药物 □基础疾病用药 □其他用药依据病情下达 □运动疗法 □作业治疗 □吞咽治疗 □ 针刺、艾灸等中医适宜 技术治疗 □认知和言语治疗 □促醒治疗（昏迷患者） □物理因子治疗 临时医嘱：□复查异常化 验口必要的辅助检查口依 据病情需要下达 主要护理 工作 □正确执行医嘱口正确体位 摆放口观察病情变化口生活 与心理护理 □正确执行医嘱口正确体位 摆放口观察病情变化口 生活 与心理护理 □正确执行医嘱口 正确体 位摆放口观察病情变化口 生活与心理护理 病情 变异记录 □无□有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名  时间 住院第13-19天 住院第20-27天（出院前日） 住院21-28天（出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □三级医师查房 □评定患者神经功能状态及 康复训练情况 □完成上级医师查房记录 □向患者及家属介绍病情及 相关检查结果 □康复训练 □完成中期康复评定 □三级医师查房 □根据中期康复评定调整治疗 万案 □完成上级医师查房记录 □康复训练 □完成末期康复评定 □完成出院康复指导，交代注 意事项 □再次向患者及家属介绍 出院后注意事项，出院 康复指导 □患者办理出院手续，出 院 重 占 J\\、 医 嘱 长期医嘱： □康复医学科护理常规 □神经营养药物 □基础疾病用药 □其他用药依据病情下达 □运动疗法 □作业治疗 □吞咽治疗 □ 针刺、艾灸等中医适宜技 术治疗 □认知和言语治疗 □促醒治疗（昏迷患者） □物理因子治疗 临时医嘱：口复查异常化验 □必要的辅助检查口 依据病 情需要下达口中期康复评定 长期医嘱： □康复医学科护理常规 □神经营养药物 □基础疾病用药 □其他用药依据病情下达 □运动疗法 □作业治疗 □吞咽治疗 □ 针刺、艾灸等中医适宜技 术治疗 □认知和言语治疗 □促醒治疗（昏迷患者） □物理因子治疗 临时医嘱：□复查异常化验口 必要的辅助检查口依据病情需 要下达口末期康复评定口矫 形器制作 临时医嘱