住院病案管理制度（优质课件）.ppt

(三)医疗信息—手术及操作名称 手术及操作名称：患者住院期间实施的手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作）名称。（1+7） 表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。 手术操作概念 手术：指医师在手术室通过麻醉、利用手术刀的外科操作，也称为狭义的手术。 医疗操作：随着医学的发展出现了内科非手术性诊断和治疗性操作、实验室检查及少量对标本的诊断性操作。 手术操作：凡对患者直接实施的诊断性及治疗性的操作，包括传统意义的外科手术、内科非手术性诊断和治疗性操作、实验室检查及少量对标本的诊断性操作，也称为广义的手术。 《综合介入诊疗技术管理规范》（卫办医政发（2012）88号） 第二十二条 手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。 第二章 填写规范 多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。 例1： 主要手术操作：腹腔镜下胆囊切除术 主要诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎 例2： 手术日期 手术及操作名称 2016-02-07 经皮冠状动脉支架植入术 2016-02-05 冠状动脉造影术 主要诊断：不稳定性心绞痛 第二章 填写规范 既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。 仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。 手术、操作填写的顺序 (三)医疗信息—手术及操作人员 术者：为患者实施手术的主要执行人员 Ⅰ助：协助手术者完成手术及操作的第1助手 Ⅱ助 ：协助手术者完成手术及操作的第2助手 (三)医疗服务信息—切口愈合等级 切口分组 切口等级/愈合类别 内 涵 0类切口 0/- 体表无切口 Ⅰ类切口 Ⅰ/甲 无菌切口/切口愈合良好 Ⅰ/乙 无菌切口/切口愈合欠佳 Ⅰ/丙 无菌切口/切口化脓 Ⅰ/其他 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定 Ⅱ类切口 Ⅱ/甲 沾染切口/切口愈合良好 Ⅱ/乙 沾染切口/切口愈合欠佳 Ⅱ/丙 沾染切口/切口化脓 Ⅱ/其他 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定 Ⅲ类切口 Ⅲ/甲 感染切口/切口愈合良好 Ⅲ/乙 感染切口/切口欠佳 Ⅲ/丙 感染切口/切口化脓 Ⅲ/其他 感染切口/出院时切口愈合情况不确定 0类切口：指体表无切口或经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如胸腔穿刺术、内镜下贲门括约肌切开术、经皮冠状动脉药物洗脱支架置入术等。 愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况不明确的状态。 (三)医疗服务信息—麻醉医师、麻醉方式 麻醉医师：对患者实施麻醉的医师 麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法， 如全麻、局麻、硬膜外麻等。 WS364.12-2011CV06.00.103 （三）医疗信息 ---临床路径入径、完成、变异情况 入径情况：置患者是否纳入临床路径进行诊疗服务 分为：1.是； 2.否。 完成情况：指入径患者是否按临床路径完成了全部诊疗服务。分为： 1.完成； 2.退出。 变异情况：指患者在接受临床路径诊疗服务的过程中，是否出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差。分为：1.有；2.无 (三)医疗信息—离院方式 离院方式：指患者本次住院离开医院的方式 。分6种形式 1. 医嘱离院（代码1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。 2. 医嘱转院（代码2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计双向转诊开展情况。如果接受患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。 3. 医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码3）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊治，用于统计双向转诊开展情况。如果接受患者的社区卫生服务机构明确，需要填写转入社区卫生服务机构的名称。 4. 非医嘱离院（代码4）： 指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者因个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。 5、死亡（代码5）：指患者在住院期间死亡。 9. 其他（代码6）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。 (三)医疗信息—31天内再住院计划 是否有出院31天内再住院计划： 指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。 (三)医疗服务信息—颅脑损伤患者昏迷时间 颅脑损伤患者昏迷时间： (1)指颅脑损伤的患者昏迷时间合计（天、小时、分钟） (2)按入院前