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体检表
姓
名
性 别
出生日期
近 期
身份证号
二寸免冠
出生地
民族
婚否
正面半身
彩色照片
既往病史
裸眼视力
医师意见：
矫正视力
左
右
眼
眼
疾
色
觉
签名：
耳
听
力
医师意见：
鼻
耳
疾
左
右
喉
鼻及鼻窦
签名：
内
呼吸
次 / 分
脉搏
次 / 分
血压
/ mmHg
医师意见：
发育及营养
心肺功能
肝、脾、双肾
科
腹部查体
签名
胸
片
医师签名：
辅助
心电图
医师签名：
检查
肝肾功能
检验师签名：
结果
乙肝两对半
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
① 健康或正常
②一般或较弱
③有慢性病
体
④ 传染病传染期
⑤精神病发病期
⑥身体残疾
检
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
结
1、 心血管病
2
、脑血管病
3
、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病
5
、慢性肾炎
6
、结核病
果
7、神经或精神疾病
8
、糖尿病
9
、其他：
医师签名： 体检日期： 年 月 日
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