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体 格 检 查 表
姓 名
本人通信地址
所 在 单 位
名 称
既 往 病 史
裸 眼 右
眼 视 力 左
色觉: 正常
科
其 他
听 力 右
五
官 嗅觉:正常
科
性 别 出 生 年 月
联 系 电 话
一寸报名
照片
签字:
矫 正
右
度数
签字:
医师
意见:
视 力
左
度数
1
色弱
2
单色能辩
3
单色不能辩
4
签字:
签字:
米
左
米
签字:
耳疾:正常
1
其他
医师
2
意见:
1 迟钝
2 消失
3
签字:
口吃:正常
1
其他
2
颜面部:
正常
1
其他
2
其
他
签字:
心
率
次 /分
血压
/
Kpa
签字:
医师
发育及营养状况:良好
一般
差
心血管:正常1
其他
意见:
内
1
2
3
2
神经及精神:
正常
1
其他
2
肝:正常
1
其他
2
科
肺及呼吸道:
正常
1
其他
2
脾:未及
1
其他
2
其
他
签字:
身
长
厘米
体
重
千克
签字:
医师
意见:
外
皮肤:正常
其他
四肢:正常
其他
淋巴:
正常
其他
1
2
1
2
1
2
关节:正常
1
其他
2
脊柱:正常
1
其他
2
甲状腺:正常
1
其他
2
科
其
他
签字:
化 验 检 查
肝功能( ALT ):正常 1 异常
2
胸 部 透 视
心肺正常
1
其他
2
其 他
医师签字:
体 格
结
论:
检 查
主检医师签字:
招生体检站盖章:
结 果
年
月
日
年
月
日
备
注
注:此表由考生本人体检时贴好照片交医院。 “既往病史”一栏,考生必须如实填写,如发现隐瞒严重疾病,不符合体检标准,即使已录取入学,也必须取消入学资格。
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