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智利健康保险制度改革分析 内容提要：本文介绍了智利健康保险制 度改革后的基本框架，分析了其运行过程中 出现的问题及原因，指出无论是从公平还是 从效率的角度看，智利的模式都很难说是成 功的。从全球范围来看，面对实践的挑战， 健康保险的理论研究仍旧任重而道远。 关键词：智利，健康保险，制度改革 一、历史背景与发展进程 智利的健康保险是国家整个健康保险 制度的重要组成部分。1952年确立的综合健 康保险制度规定，不仅健康保险的有关政策 由国家制定，而且具体业务也主要由政府部 门经办，国家免费提供大部分医疗服务，公 共部门承担医院费用的 90%承担病人治疗 费用的85咐上，这种体制一直持续了近 30 年。像其他由政府包办健康保险的国家一样， 在1970年代末，智利健康保险制度出现了 深刻的效率危机，包括医疗保险支出持续增 加、国家财政负担过重等等，健康保险制度 不仅成为了经济发展的瓶颈，而且成为了社 会不稳定的重要潜在因素， 健康保险制度的 改革已经迫在眉睫。 1980年代初智利的政权更替为健康保 险制度的根本转型提供了契机， 在当时全球 经济自由主义思潮占主导地位的意识形态 支配下，智利健康保险的改革采取了节约成 本、消除浪费、充分挖掘潜力、改善医疗卫 生状况、减少不平等等方面的目标取向，实 现了健康保险制度由政府主办向私营化、 市 场化方向的转变。与此同时，智利还调整了 健康保险的管理体制和具体的政策措施， 1981年，国家卫生服务体系和雇员国家医疗 服务体系重组为国家卫生基金会（公营健康 保险机构）和国家健康保险服务局（SNSS）, 作为公共部门履行政府对健康保险事业的 责任。同时，中央政府下放部分卫生事业管 理权利，初级健康保险交由市级管理。 但是, 智利健康保险的市场化并不彻底，健康保险 也只是实行了部分私有化经营，从而确立了 智利公共健康保险和私营健康保险同时并 存的二元健康保险体制。 智利健康保险改革之初，虽然社会公众 留恋社会医疗，排斥私营健康保险，但是由 于政府在政策上遵从经济自由主义的理念， 具有社会政策特色的公共医疗保险基金还 是出现了普遍缩水和持续递减，健康保险部 分私有化导致了私营保险机构的持续扩张， 私营保险机构发展成为了智利最盈利的经 济部门。1990年11月至1996年期间，私营 健康保险机构的数量虽然没有变化， 但是私 营健康保险机构中的受益人却从 1990年的 210万人增加到1996年的380万人，强制健 康保险制度中由私营健康保险机构承保的 人数比例从1990年的19趾升到了 1996年 的32% 1990—1996年，私营健康保险机构 平均对每位受益人的医疗费用支出上升了 18%然而1990年代后期，经济衰退加上私 营健康保险机构创新能力不足，私营健康保 险机构无力提供新产品来增加市场份额， 使 得智利私营保险没有出现大的发展，1999年 后，参加私营健康保险机构人的数量几乎没 有增长(SapelliandTorehe , 2001)。 私营保险公司的进入， 使得整个健康保 险部门成本意识增强， 公营健康保险机构的 运作似乎也获得了明显的成功。1981年的健 康保险制度改革导致了公营保险体系的普 遍重构，包括剥离部分功能和坚持消费者需 求导向，在公营保险部门中引入了市场机制， 使得制度效率大大提高，同时，促进了诊断 和医疗需求的提高，并因此而提高了医疗保 险的总支出。 二、智利健康保险制度的体制框架 智利虽然倡导健康保险运作的市场化， 允许私营保险企业经营健康保险， 但是对于 投保人而言，健康保险却是强制性的，即政 策范围内的所有人必须参加健康保险， 只是 具体参加公营还是私营保险人的保险， 投保 人可以自由选择。但是智利强制性的健康保 险对象仅仅限制为在岗工人和退休工人， 并 未包括其他社会成员，受益人除了投保人本 人之外还包括其家属。 （一）公营健康保险机构与私营健康保 险机构的政策差别 公营健康保险机构与私营健康保险机 构的主要政策差别之一是保险费与保险费 率的不同。私营健康保险机构的保险费依据 每个社区的费率确定，各个社区的费率大小 是不一样的，具体到一个投保人，保险费又 根据投保人的年龄、性别和家庭人数而有所 差别。公营保险费率仅与受益人的收入有关， 而与其年龄、受益人数和健康状况无关，每 位购买公营保险的投保人交纳收入的 7%乍 为保险费。 公营保险部门与私营保险差别之二是 保障水平的不同，在公营健康保险机构 (FOIVASA)中，每个人都交纳7%勺健康保险 税，获得相同的一揽子最低医疗服务。私营 保险的保障水平取决于交纳的保险费的多 少，交纳的保险费越多，获得的保障程度越 高，反之则反是，即保险费和健康保险保障 服务水平呈对等性。 公营保险机构中投保人的分类 智利的公营健康保险