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机械通气导致肺损伤的发生机制 机械通气是麻醉维持和重症治疗的必 须辅助措施，而机械通气导致的肺损伤是此 过程中最为重要的并发症，易诱发炎症反应 综合征(SIRS)和多器官功能衰竭，尽管临床 治疗和护理水平的不断提高，但急性肺损伤 病人的死亡率仍然很高，且多数病人死于多 系统器官功能衰竭。 目前VILI的发生机制尚不清楚，但众多研 究认为机械通气不仅导致肺组织结构性损 伤且引起肺组织“生物学损伤”，即机械通 气导致肺炎症反应上调，中性粒细胞浸润， 支气管肺泡腔灌洗液中炎症介质增加， 其发 生机制是由多种途径和信号传导通路共同 作用所致。机械力通过激活或触发肺细胞膜 上牵张敏感的阳离子通道、通过细胞骨架结 构改变，细胞膜上相关分子的直接构象变化 等将机械信号传入细胞内， 然后激活细胞内 信号传导通路，通过调节转录因子，蛋白激 酶的活化和蛋白的磷酸化水平等多种机制， 进一步诱发肺内炎性因子的大量产生， 局部 炎症反应扩散，体循环炎症介质的释放导致 全身性炎症反应，机体免疫力的丧失和持久 的炎症损伤，促使病人通过一系列机制发展 为多系统炎症反应综合征(SIRS)和多器官 功能衰竭，但其确切机制未明。机械通气过 程中炎症反应通路借用了肺内已有的信号 传导通路，通过对已建立的信号传导通路的 研究有助于加快对机械通气肺损伤机制的 研究。了解组织器官中不同炎症介质间的相 互作用的复杂机制，就必须掌握肺内主要的 细胞在VILI产生和进展中的作用。肺内皮 细胞，肺泡巨噬细胞，肺泡上皮细胞，中性 粒细胞等作为机械通气的靶细胞，在炎症的 进程中发挥重要的作用。 机械通气导致肺损伤的发生是多机制， 多通 路。本文将目前有关 VILI的最新研究进展 作一综述。 尽管临床治疗和护理水平的不断提高， 但急 性肺损伤病人的死亡率仍然很高，且多数病 人死于多系统器官功能衰竭。目前，机械通 气引起肺损伤的机制尚未完全清楚， 但发现 肺泡的过度扩张和终末肺单位反复开放和 关闭产生的剪切力加重肺的损伤， 诱发严重 的炎症反应。了解通气导致的肺损伤的产生 和发展的重要机制，在今后的科研和临床治 疗中有着重要的价值。 现将机械通气导致肺 损伤的发生机制作一综述。 一机械通气导致肺损伤的简述 一项大型临床实验证实机械通气导致肺损 伤[1] 。ARDSnetwork报导，861名诊断为 ALI和ARDS勺病人随机分配到两组，一组接 受传统潮气量通气治疗， 一组给予小潮气量, 机械通气相关肺炎中发挥重要的作用 。 肺局部炎症反应扩散，体循环炎症介质的释 放导致全身性炎症反应，随之代偿发生抗炎 反应，下调和减轻促炎症反应。机体免疫力 的丧失和持久的炎症损伤，促使病人通过一 系列机制发展为多系统炎症反应综合征 (SIRS)和多器官功能衰竭，最终死亡。最近 报道大潮气量机械通气引起肺以外心血管， 肝的损伤和全身性炎症反应。Ranieri等发 现运用保护性通气策略病人，支气管肺泡腔 灌洗液和血浆中促炎症反应细胞因子浓度 降低。此外，呼气末肺泡塌陷，在大潮气量 时诱导细菌从肺易位到体循环；甚至正常潮 气量时内毒素也能从肺易位到体循环。 但由 于肝脏的快速清除，机械通气时体循环内毒 素易位到肺的可能性极小。 事实证明重要的炎症介质能够逃避肺的限 制，这为最终发展为MSO提供重要的线索。 众多的研究显示机械通气时大量的细胞因 子释放入体循环是MODS勺主要发病机制。 有报道小潮气量的保护性通气策略能够推 迟菌血症和远侧的损伤。在这篇综述中，将 集中讨论一些新近的相关研究成果，有助于 理解VILI起始和进展的机制，在炎症播散 过程中的作用和MSOF勺产生。 二细胞感受机械力的机制 力传导就是将机械刺激转化为生化或生物 分子信号。机械力包括重力，渗透力以及细 胞与细胞，细胞与基质间的相互作用力。但 细胞如何将机械力转变为细胞内的生化信 号及其传导机制仍不清楚。而且肺组织结构 的复杂，细胞种类的多样，作用于肺的机械 力多样，可能的机械刺激机制和潜在的细胞 反应使得可能存在广泛的力诱导的机械信 号的传导。以下部分将讨论细胞变形如何转 化为分子生物信号。 1牵张敏感的离子通道 细胞内离子浓度的变化将物理刺激转变为 电信号或化学信号，膜钾离子通道，电压依 赖性的钠离子通道都能够感受机械刺激， 但 在VILI的作用尚不清楚。牵张导致细胞膜 屏障功能受损，血管通透性增加，机械通气 引发的细胞内钙离子浓度增加是血管通透 性增加的始动因素。Waters等研究发现在肺 泡腔，Na甘质浓度梯度由腔侧面钠离子通道 进入上皮细胞，再由上皮细胞基底膜侧 Na+-k+-ATPase泵出细胞，后者有助于肺水 肿的清除。环形牵张引起肺上皮细胞基底膜 侧 Na+-K+-ATPase 活性增加。用 amiloride 或gadol