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柯萨奇病毒感染致肝损害为突出表 现的多系统疾病1例 【关键词】柯萨奇 1病历摘要 患者，女，58岁，主因乏力、恶心、皮 肤、巩膜黄染1周入院。患者1周前出现皮 肤巩膜黄染，并突发1次全身发冷及寒战持 续40min,寒战后测量T C ,未处理，1周 来无发热，小便色如浓茶。门诊化验 ALT 713u/L , AST 659u/L , TBI mol/L , DBIL p mol/L,TBA mol/L , ALP 177u/L , GGT 80u/L , HBsAg 抗-HBs, HBeAg 抗-HBe, 抗-HBc,抗-HCV, B超提示胆囊壁增厚一急 性肝炎所致。既往史：17年前诊断为原发性 高血压，14年前行甲状腺瘤摘除术， 否认药 敏、输血史，结核、肝炎病史不清。患者无 饮酒史。入院查体：T 37C, BP135/90mmHg 神志清，发育正常。全身皮肤黄染，无出血 点、瘀斑，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴 结未触及肿大。胸廓无畸形，呼吸音清，未 闻及干湿性音。心前区无隆起，心界无扩大， 肺肝浊音界与右锁骨中线第 5肋间。腹平软， 剑突下触及压痛，无反跳痛，肝区叩痛阳性， 无移动性浊音。双下肢无水肿。入院诊断： 病毒性肝炎；急性黄疸型。病原未明。 入院后给予强力宁、茵桓黄、阿拓莫兰、 支链氨基酸，抗感染、抗氧化，保肝、降酶 对症治疗并同时完善病毒指标及肝功能生 化指标。病毒指标回报：HAV-IgM HEV-IgM HEV-IgG、HBs-Ag、HBe-A^ 抗-HBs、抗-HBe、 抗HCV CMV EBV均阴性。自身抗体系列亦 阴性。ALT、AST下降迅速，TBIL无明显下 降，PTA下降至46%并且出现纳差、腹胀、 咳嗽、胸闷、气短、低热等症状，考虑有重 肝倾向。给予促肝细胞生长素、血浆、蛋白 等支持治疗。胸片提不■:右下肺肺纹理增粗， 考虑炎症；心脏扩大。心肌酶谱 LDH HBDH 异常，考虑心肌细胞受损，心电图临界正常， 给予凯福隆、阿奇霉素、安灭菌等抗生素， 同时给予1-6二磷酸果糖心肌营养药，经过 进一步查其他病毒，发现柯萨奇 IgM, IgG 均阳性，至此修正诊断为：病毒性肝炎，柯 萨奇感染，急性黄疸型；病毒性心肌炎；肺 感染。继续保肝、抗感染、营养心肌、支持 治疗及对症处理。经过 4个月治疗，腹部B 超提示：弥漫性肝病，脾大。胸片提示：右 下肺纹理增粗较前改善，心脏无明显扩大。 心电图正常。 ALT 51u/L, AST 92u/L , TBIL M mol/L , PTA 77% ALB /L , A/G ,心肌酶 谱正常，患者好转出院。出院诊断：病毒性 肝炎，柯萨奇感染，重度；病毒性心肌炎； 肺感染。患者出院后继续服保肝药物 1个月， 为进一步复查第2次入院。腹部B超提示： 肝硬化、腹部CT报告：肝脏形不规则，表 面不光滑，各叶比例失调，左叶明显大于右 叶，肝内可见大小不等低于肝实质的结节及 团块密度影，考虑肝硬化再生结节及假小叶 形成所致，脾占7个肋单元。诊断：肝硬化、 脾大。胃镜所见：食道下段可见 3条曲张静 脉，胃底黏膜光滑，未见溃疡及肿物。诊断： 食道静脉曲张，慢性浅表性胃炎。血常规红 细胞、白细胞、血小板均低，除外血液系统 疾病，提示脾功能亢进。经过 1个月保肝治 疗肝功能好转出院。出院诊断：肝炎、肝硬 化，柯萨奇感染，代偿期 2讨论 柯萨奇感染多以心肌损害多见， 这一点 多达成共识［1］。成人病毒性肝炎患者柯萨 奇感染率很低，仅为％ 457例患者中仅1例 单纯感染:2］。毛文忠:3］报道柯萨奇单 纯感染肝硬化1例，但此前患者肝硬化已 6 年并出现消化道出血及腹水，肝硬化形成原 因是否由柯萨奇病毒引起不确切。柯萨奇病 毒引起肝炎机制为病毒在肝细胞内产生抑 制因子，抑制肝细胞核糖核酸和蛋白质合成， 而导致肝细胞破坏:4］。至于柯萨奇病毒 B 组中哪一分型引起多系统损害无统一定论。 李丽文［5］曾报道B3组病毒感染引起多脏 器功能损害，而此病例柯萨奇分型为 B1,亦 引起以肝炎为主的多系统损害。 偏重柯萨奇 致肝硬化的多系统损害未见报道。本病例可 以明确排除酒精及中毒性肝损害， 也可以排 除免疫疾病引起的肝损害，甲、乙、丙、戊 肝炎病毒标志物均阴性，CMV EBV抗体也阴 性，柯萨奇病毒IgM阳性。IgM阳性，可以 确诊柯萨奇病毒感染，引起肝损害，并确切 引起肝硬化。本病例以肝损坏为突出表现， 肝功能变化趋势见图 1。ALT、AST TBIL变 化总体趋势是下降的，ALT、AST趋势基本一 致，下降较快，并且开始 ALT高，发病12 天后AST高,ALT/ASTV 1, TBIL下降较慢中 间并有反跳，20天后下降较快，提示此期间 肝内瘀疸，肝细胞损害严重；AST高于ALT 可能还与心肌细胞损害