业务查房重点学习的记录.doc

DOCER模板 2015 年 11 月护理部业务查房记录 科 肾 日 2015 主 方伟 室 内 期 /11/16 持 人 责任护 郑 主 徐颖 记录 徐静 士 利娟 查人员 人 患者姓 韩 床 诊 糖尿病肾病 名 恩宝 号 B11-50 断 参加人 徐颖 、李雪、 张晓彬、 徐静、 孟葳、 员 韩春媛、 迟晓欣、 赵慧丽、 齐莹、 崔岩 一、主持人：方伟 页脚内容 1 DOCER模板 二、查房步骤 （—）听汇报病史： 1.简要病史：患者于四年前于我院内分泌科入院时检查发现尿蛋白 4+ ，无发热， 无腰酸、腰疼，无光过敏，无全身关节疼痛，给与相关治疗，病情有所减轻。四个月前发现血肌酐升高。十天前无明显诱因发现双下肢水肿，水肿呈对称可凹陷性，数日后发现双上肢及颜面水肿，但未行医院系统治疗。今日自觉头晕，于我愿急诊科测得血糖为 3.3mmol/L，以糖尿病肾病，高血压病，头晕待查收入我科。患者自发病以来一般状况尚可， 24 小时尿量无明显减少，大便尚可。 2.辅助检查（主要阳性结果） ： 10月 27 号尿常规：尿蛋白 3＋ ? 10月 27 号电解质：钾 3.10mmmol/l 钠 141.1mmol/l ?  10月  27 号肾电示：肌酐  377.8umol/l （44-133umol/l)  尿素氮  9.05mmol/l （2.9-8.2mmmol/l）  尿酸  383.9umol/l （ 208-428umol/l） ? 10月 30 号 24 小时尿标本示：尿微量白蛋白 8.45g/24 小时（ 0-0.15g/24 小时 ) ? 10 月 30 号电解质：钾 3.86mmol/l 钠 143.2 mmmol/l ? 11月 4 号肾电示：肌酐 400.0umol/l 尿素氮 8.20mmol/l 尿酸 429.9umol/l ? 3.治疗要点： 休息 低盐、低脂、糖尿病饮食 页脚内容 2 降糖、降压、扩容、利尿、补钾 DOCER模板 （二）查患者： 来到病房，对患者进行床旁体检 1.一般状态检查： 1) 生命体征的检查（体温：36.6 °C 脉搏： 78 次/ 分 呼吸：20 次/ 分 血压：190/107 mmHg） 2) 意识状态： 清 3) 面容表情：面色苍白浮肿 4) 营养状态和体位：营养一般 主动体位 5) 皮肤粘膜 ： 紧而干燥 6）二便：正常 7）睡眠：正常 8）自我感知：正常 9）活动能力：受限 2.专科检查： 视诊： 颜面及眼睑水肿 触诊： 中度水肿 叩诊：肾区无叩击痛 听诊： 肺部正常音 页脚内容 3 接着返回示教室 ,由郑利娟 利用 11种健康功能型态对患者进行整体评估。针对患者的情况 提出相关的护理问题，并采取相应的护理措施，积极实施，及时评价。 DOCER模板 2. 营养失调：与蛋白尿、摄入量减少有关 （ 2015 年 11 月 16 日） [相关因素 ] [护理目标 ] 患者的营养状况逐步得到了改善 [护理措施 ] （1）帮助患者制定饮食计划 1）蛋白质正常量优质蛋白 0.6-0.8g/kg.d 2）低糖、低脂、低糖饮食 3）补充维生素和微量元素 2）创造良好的进餐环境，改善食物的色香味，以促进食欲 3）定期监测：血浆白蛋白、血红蛋白等指标 [评价 ] 患者的营养状况有所改善 页脚内容 4 3 皮肤完整性受损：与双下肢水肿有关 （ 2015 年 11月 16 日） [相关因素 ] [护理目标 ] 患者皮肤无破损 DOCER模板 4、活动无耐力：与心肌需氧量有关 （2015 年 11 月 16 日） [相关因素 ] [护理目标 ] 患者可适当活动 [护理措施 ] 1）向患者讲解适当活动的重要性 2）合理安排运动量，根据患者的年龄、血压和血糖的水平选择适当的运动方式、运动 量 （3）告知患者在运动过程中如有不适，应及时停止运动 （ 4）自我保健与监测，告诉患者运动时预防感冒。教会患者自测脉率发现异常及时就诊 [评价 ] 患者主诉活动耐力增强，活动后无不适反应 5 知识缺乏：缺乏药物治疗与疾病相关知识 （ 2015 年 11月 16 日） [相关因素 ] 页脚内容 5 [护理目标 ] 患者能够基本掌握糖尿病肾病的饮食、用药及自我监测的方法 DOCER模板 （四） 提问和分析： 郑利娟 问： 如何早期发现糖尿病肾病 ？ 护士 李雪 回答：微量蛋白尿检查：定量检测计时尿液（ 24 小时的尿标本）中的微量 白蛋白 郑利娟 问： 每日钠盐摄入量是多少 ？ 护士 徐颖 回答：钠盐摄入量少于 3g/d 3. 郑利娟 问：糖尿病肾病的临床表现？ 护士 韩春媛 回答：蛋白尿，水肿和肾病综合症，高血压，肾功能衰竭，贫血 4. 问： ？ 护士 回答： 页脚内容 6