DB14T 2147-2020养老机构护理文书书写规范.pdf

ICS 03.080 A 12 DB14 山 西 省 地 方 标 准 DB 14/T2147—2020 养老机构护理文书书写规范 2020-09-10发布 2020-11-10实施 山西省质量技术监督局 发 布 DB14/T2147—2020 目  次 前言 II 1 范围 1 2 规范性引用文件 1 3 术语和定义 1 4 基本要求 1 5 生活照料记录 1 6 基础护理记录2 7 康复护理记录2 8 护理管理记录2 9 归档与使用2 附录A（资料性附录） 压疮护理记录4 附录B（资料性附录） 老年人突发情况记录 5 附录C（资料性附录） 用药记录6 附录D（资料性附录） 紫外线消毒记录8 参考文献9 I DB14/T2147—2020 养老机构护理文书书写规范 1 范围 本标准规定了养老机构护理文书书写的术语和定义、基本要求、内容及要求、归档与使用。 本标准适用于养老机构护理文书的书写和管理。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。 凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 MZ/T048 养老机构老年人健康档案技术规范 DB14/T 1893 养老机构老年人健康档案技术要求 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 护理文书 养老护理服务过程中形成的各种文字、符号、图表等资料的总称。主要包括生活照料记录、基础护 理记录、康复护理记录和护理管理记录等。 4 基本要求 4.1 护理文书书写应符合MZ/T048、DB14/T1893的要求。 4.2 护理文书书写应及时、客观、准确、详细。 4.3 护理文书书写应使用专业术语，文字工整，字迹清晰，语句通顺，内容连贯，前后呼应，标点正 确，使用蓝黑墨水、碳素墨水进行书写，记录者签全名。 4.4 护理文书中出现错别字，应双线划在错别字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改 人签名。不得涂改及滥用简化字现象。 5 生活照料记录 5.1 主要记录老年人饮食、排泄、睡眠、清洁等方面的情况。 5.2 饮食照料应记录老年人进食时间、类型、食量、方式以及有无呛咳、不想进食、拒绝进食、肠胃 不适等情况。 5.3 排泄照料应记录老年人排便、呕吐的时间、量、性质、频次、气味、颜色以及有无便秘、腹泻、 尿潴留、尿失禁等情况。 1 DB14/T2147—2020 依据MZ/T048要求执行。