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电子住院病历管理规定（试行） 第一条 为促进电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电 子病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处 理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《电子病历基本规范（试行）〉〉、《病历书 写基本规范》及配套文件，结合实际情况制定本规定。 第二条电子病历系指使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的数 字化医疗记录。电子病历应包括传统病历的所有信息， 并能够等同实现传统病 历的全部功能。 第三条电子住院病历的建立 （一） 电子病历的建立应符合卫生部《医疗机构病历管理规定》、《电子病 历基本规范（试行）〉〉、《病历书写基本规范》及配套文件的要求。 （二） 电子病历的建立应符合国家信息安全管理的要求。 （三） 电子病历的建立应按照规定的程序进行。 （四） 建立电子病历的医务人员应取得卫生行政部门规定的书写病历资 格。医务人员必须严格保存和维护自己的登录用户名和密码， 密码至少6位数, 最好不定期更换，并且不得以任何形式向他人泄露和公开。系统使用完毕和离 开电脑时，要立即退出系统，防止他人非法使用系统，出现由于当事人疏忽被 其他人冒用产生的后果由当事人自己承担。 （五） 医务人员认真检查系统自动生成的病历内容，电子病历录入应当遵 循客观、真实、准确、及时、完整的原则，应当使用中文和医学术语，要求表 述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体 征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当 采用24小时制。内容应当按照《山东省病历书写基本规范（ 2010版）》执行, 使用统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。医务人员不能随便打 印或泄露电子病历内容，作废或打印失败的病历纸必须立即销毁。 第四条电子住院病历的格式要求 （一） 电子住院病历采取统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。 （二） 病历正文字体统一采用宋体、字号为 12号，行间距1.0,贞眉及 贞脚格式、字体由医疗部和信息中心统一制定 （三）正文题目或小标题应用居中功能：包括“入院记录、病程记录、体 格检查、辅助检查、特殊检查”，日期与标题同行者，日期左对齐，标题手动 调节至本行中间位置，如“ ***副主任医师查房记录、首次病程记录等” （四）医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名，在打印书写人姓名后 面由书写人本人手写签字，如需要上级医师签字，则上级医师于书写人手签字 之前签字，并注明签字日期及时间。具有手写签名的打印病历才具有法律效力。 （五） 入院记录、手术记录、讨论记录、沟通记录、出院记录、拒绝治疗记 录及各种知情同意书可单独打印，病程记录必须连续书写。 （六） 书写内容保持连贯，所有书写内容贞内不得空行、空格。 （七） 如有多个诊断，应该分行标号书写。诊断名称使用“疾病和有关健康 问题的国际统计分类（ICD-10）”中的规范名称。手术与操作名称使用“国际 疾病分类第九版临床修订本手术与操作（ICD-9-CM-3）”中的规范名称。 （八） 医嘱由医师在医师工作站下达，护士站打印执行，下达医师及执行 护士均要手写签字并注明执行时间。允许表格线分行。可以续打。 （九） 入院记录完成后为保证病史采集的真实性， 防止日后出现医患争议， 需由患者本人或其家届签字予以确认。 （十）医务人员在电子病历中打印出医疗知情同意书内容后与患方沟通， 要求患方在知情同意书中注明意见并签字后放入病历中保存。 （十一）出院记录在病人出院时填写，填写完毕后打印 2份，医务人员手 工签名，1份存病历中，1份给病人保存。 （十二）为了保证电子病历的完整性和真实性， 避免因粗心大意造成的失 误和纠纷，记录完成后书写人员要对记录进行复核。病历打印前打印人员要进 行打印预览。病人出院前由科室重新审核后方可装订并送病案室统一保管。 第五条电子住院病历的签收 （一） 医务人员按照规定书写电子病历后，应使用手写签字进行确认。 （二） 实习医务人员、试用期医务人员书写的内容，应当经过本医疗机构 合法执业的医务人员审阅、修改，手写签字后方可生效。 第六条 电子住院病历的完成时限 （一）医务人员应在病人住院后8小时内完成首次病程记录，病人住院后 24小时内完成入院记录的书与 （二） 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救 结束后6小时内据实补记，并加以注明。 （三） 其他内容按照“山东省病历书写基本规范（2010版）“执行。 （四） 医务人员严格按规定时限完成病历打印并手签名。 （五） 科室完成病历初审后及时送交病案室。 第七条电子病历修改 （一） 医务人员应按照卫生行政部门赋予的权限修改电子病历。 （二） 医务人员进入电子病历系统修改电子病历时必须进行身份鉴别。 （三） 电子病历修改时必