临床科室新员工岗前病历书写学习培训.docx

. 临床科室新员工岗前病历书写培训记录 时间： 地点： 8 楼会议室 人员：新员工 主讲： 主要目的：要求各位医护人员要掌握医疗机构病历书写规的容， 在医 护人员中要树立法律意识，加强医患沟通，加强自我保护，强调病人 的权利。进行医疗质量管理教育，对医护常规操作进行培训及考核， 对主要医疗核心规章制度，医疗安全工作，合理用药等容。作为岗前 培训的主要容进行管理培训。 主要容： 一，门《急》诊病历基本规。 1、病历书写中存在问题： 病历书写前后矛盾， 左右不分，上下不分， 修改，涂改不规，原容要能够辨认出来，并签名。填写项目不全，诊 断主次不分，病名不规。知情同意，家属签，无授权委托。封面名字 由病人及家属自己书写，以防弄错。 2、诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注 明时间并签名，过敏史记录时间，症状。急诊病历书写就诊时间必须 具体到分钟，抢救结束后 6 小时据实补记， 重大手术的谈话具体到分 钟。 3、辅助检查结果，外院结果应记录，医院名称，检查时间，项目， 检查编号，结果，有无报告单。 word 专业资料 . 4、初步诊断意见：原则上不用症状代替诊断，若诊断难于肯定可在 病名后加“？”符号，或者症状待查，待诊后，加考虑诊断，后面加 “？”尽量避免，待查诊断。 5、治疗意见，要详细记述处理意见，所用药物要写明剂型，剂量和 用法，每种药物或者疗法各写一行，对患者拒绝的检查和治疗，应予 以说明，必要时可要求患者签名，应注明是否需复诊和复诊要求，拒 绝住院应当签字， 签字应当在门诊病历和门诊日志上均需签注， 一般 应书面告知，不适随诊。 6、医师签名应当签全名。 7、特殊检查治疗及门 《急》诊手术知情同意书适用于有一定危险性， 可能对患者产生不良后果， 危险的检查和治疗。 临床试验性检查和治 疗。较大经济负担的检查和治疗。 8、知情同意书，已与患者谈话并征得同意，或者已与患者谈话，拒 绝进行 ** 检查《或治疗》，患者要注明自己的观点，不能光签名。 9、门《急》诊留观记录，具体到分钟，病情变化，诊疗处理意见， 遵照谁观察谁记录的原则，在病历续页中书写。 、抢救患者病历记录说明，随时记录抢救情况，时间具体到分钟，病情变化及相应的抢救措施，检验结果，参与抢救医师的意见，记录患者的体温，呼吸，脉搏，血压，神智，瞳孔，尿量，大便，抢救措施。记录具体，详细，药物，剂量，用法，速度，检验结果，要有分析说明，上级医师，会诊医师意见，有上级医师参与抢救应冠签名。 、死亡患者病历记录说明，记录时间具体到分钟，死亡前的重要 word 专业资料 . 检验结果，可能的死因，死亡诊断，记录客观情况， 避免主观的观点， 记录病人的情况，少自己的主观判断。 二，处方基本规 处方要注明诊断，使用规的中文名称书写，用药品通用名称，书写药品名称，剂量，规格，用法，用量要准确规，不能使用“遵医嘱，自用”等含糊不清的用语，不能多种文字混用。 2 婴幼儿要注明，日月龄，必要时注明体重，每处方不得超过 5 种， 应使用法定剂量单位， g,mg,ug,ng,l,ml, 国际单位 IU, 单位 U。 做皮试的药品，处方医师必须注明过敏试验及结果的判定 急诊处方，淡黄色，麻精一，淡红色，精二，白色，普通处方，白色，儿科，淡绿色。急诊三天量，慢性病七天量，超过此期限应当注明原因，麻醉药品或者第一类精神药品门《急》诊患者开具的控缓释制剂，每处方不得超过 7 日常用量，其他剂型，每处方不得超过 3 日常用量。要注明患者和代办人的身份证编号， 由门诊开具的麻醉药品和精一注射剂， 每处方为一次常用量， 盐酸哌替啶处方为一次常用量，空安瓿要求回收，精二，每处方不超过 7 天用量。三，住院病历基本规 1、客观，真实，准确，及时，完整，严禁涂改，用双横线划在错字 上，注明修改时间，注明此页修改多少处，大病历，首次病程记录均 需有执业资格及执业助理资格，主治医师首次查房记录在 48 小时完 成，凡是规定应取得患者书面同意书方可进行的医疗活动， 必须由患 者本人签字或者其近亲属或法定代理人签字并注明与患者的关系， 可 word 专业资料 . 按手印代替认同，用右手拇指，缺右拇指用左拇指，盖后并标明。实 施保护性医疗措施，应行授权委托书，与委托人签字。 2、身份证号要如实填写，多个疾病合并在一起，主要症状就是现在 病人来要求解决的问题，最主要的问题，急与重的含义基本相同，危 是指生命体征不稳定， 诊断情况：门诊与出院无法对比， 如正常分娩， 取固定，肿瘤病人。 3、24 小时出入院记录， 24 小时死亡记录，可代替住院志，出院小 结，如有大病历，一定要写病程记录，注明 24 小时出院原因，出院 医嘱，随时到医院复诊《书面文字告知》 ，发现阳性体征要描述清楚。 诊断：病因，解