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病历书写规范 沛县国泰医院 韩大勇 门诊病历 按要求所有门诊病人都应先挂号并取门诊病历。 特别是外伤、病 情较重者、输液病人、需要住院的病人都必须书写门诊病历。要求如 下： 门诊病历的一般项目都要填写清楚、完整。 主诉：主要症状（或体征）及持续时间。 病史：要重点突出（包括本次患病的起病时间，主要症状、伴随 症状、体征。他院诊治情况及疗效）。并简要叙述与本次疾病有关的 过去史、个人史、及家族史。 体检：重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。 实验室检查、器械检查。 初步诊断： 处理措施：处方及治疗方法，进一步检查措施及建议。 医师签名。 住院病历 1、基本规则和要求：见病历书写规范。 实习医师、毕业后第一年住院医师书写住院病历。 高年资住院医师及以上医师可书写入院记录。住院病历、入院记 录要求患者入院24小时内完成。入院记录内容和要求原则上同住院 病历，但应简明扼要，重点突出。 2、诊断：诊断名称应确切，分清主次，排列有序。主要疾病在 前，次要疾病在后。并发症排列于有关主病之后，伴发病排在最后。 诊断应可能包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。对一时难以肯 定的诊断，可在病名后加“”。诊断不清的可暂以其症状待诊或待查。 初步诊断：住院医师及以下医师所书写的住院病历写初步诊断， 需上 级医师签阅。 入院诊断：主治医师及以上医师第一次检查患者所确定的诊断为 入院诊断。位置在末页中线右侧。 修正诊断：凡以症状待诊的诊断、或初步诊断、入院诊断不完善、 不符合，上级医师需用红笔做出修正诊断。位置在末页中线左侧，并 注明日期，修正医师签名。 3、首次病程记录；首次病程记录应在患者入院8小时内完成，并 注明书写时间。内容包括 A、 病例特点，在对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面 分析、归纳、整理后所罗列的本病例的特征。包括阳性发现或具有鉴 别诊断意义的阴性症状和体征等。 B、 拟诊讨论：（初步诊断/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）根 据病例特点，针对诊断逐一列出相关的诊断依据。对诊断不明的，写 出鉴别诊断并进行分析；对下一步诊治措施进行分析。 C、 诊疗计划：进行病情评估，提出具体的检查及治疗措施安排； 诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。 诊疗计划要 有针对性，要有具体的治疗方案。 住院医师书写的首次病程记录，24小时内须有主治医师及以上医师 审阅并签名。 办公室卫生管理制度 一、 主要内容与适用范围 1 .本制度规定了办公室卫生管理的工作内容和要求及检查与考核。 2.此管理制度适用于本公司所有办公室卫生的管理 二、 定义 1-公共区域：包括办公室走道、会议室、卫生间，每天由行政文员进行清扫； 2.个人区域：包括个人办公桌及办公区域由各部门工作人员每天自行清扫。 公共区域环境卫生应做到以下几点： 保持公共区域及个人区域地面干净清洁、无污物、污水、浮土,无死角。 保持门窗干净、无尘土、玻璃清洁、透明 -- - 保持墙壁清洁，表面无灰尘、污迹。 4 ) 保持挂件、画框及其他装饰品表面干净整洁。 保持卫生间、洗手池内无污垢，经常保持清洁，毛巾放在固定(或隐蔽)的地方。 保持卫生工具用后及时清洁整理，保持清洁、摆放整齐。 7) 垃圾篓摆放紧靠卫生间并及时清理，无溢满现象。 办公用品的卫生管理应做到以下几点： 办公桌面：办公桌面只能摆放必需物品，其它物品应放在个人抽屉，暂不需要的物品就摆回柜子里，不用的物品要及时清理掉。 办公文件、票据：办公文件、票据等应分类放进文件夹、文件盒中，并整齐的摆放至办公桌左上角上。 3) 办公小用品如笔、尺、橡皮榛、订书机、启丁器等，应放在办公 桌一侧，要从哪取使用完后放到原位。 4) 电脑：电脑键盘要保持干净，下班或是离开公司前电脑要关机。 5) 报刊：报刊应摆放到报刊架上，要定时清理过期报刊。 6) 饮食水机、灯具、打印机、传真机、文具柜等摆放要整齐，保持表面无污垢，无灰尘，蜘蛛网等，办公室内电器线走向要美观，规范，并用护钉固定不可乱搭接临时线。 7)新进设 备的包装和报废设备以及不用的杂物应按规定的程序及时予以清除。 3.个人卫生应注意以下几点： 不随地吐痰，不随地乱扔垃圾。 下班后要整理办公桌上的用品，放罢整齐。 禁止在办公区域抽烟。4) 下班后先检查各自办公区域的门窗是否锁好，将一切电源切断后即可离开。 5) 办公室门口及窗外不得丢弃废纸、烟头、倾倒剩茶。 4 .总经理办公室卫生应做到以下几点： 1) 保持地面干净清洁、无污物、污水、浮土，无死角。 2) 保持门窗干净、无尘土、玻璃清洁、透明。 保持墙壁清洁，表面无灰尘、污迹。 4 ) 保持挂件、画框及其他装饰品表面干净整洁。 10元 10元/次。