运行病历质量评分标准标准表格.docx

XX 医 院 运 行 病 历 质 量 评 分 标 准 （ 试 行 ） 科室： 住院号： 姓名： 诊断： 入院日期： 20 年 月 日 书写医生： 上级医师： 总评分： 标 扣 扣分 准 分 项目 质量标准 缺陷内容 及 分 标 原因 值 准 入 一 2 一般项目齐全准确 (10 项：姓名、性别、年 缺项或填写不规范 院 般 龄、民族、出生地、职业、婚姻状况、入院 记 项 日期、记录日期、病史陈述者 ) 录 目 2 主 2 1. 简明扼要，不能超过 20 个字，能导出第一 主诉超过 20 个字，未能导出第一诊断 1 8 诉 诊断 分 2. 主诉体现症状 +( 部位 )+ 持续时间，原则上 主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在 1 不用诊断名称代替 ( 反复化疗患者除外 ) 现病史中发现有症状的 现 8 1. 起病时间与诱因 起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 病 2. 主要症状、体征的部位、时间、性质、程 部位、时间、性质、程度及伴随病情、症 1/ 史 度描述；伴随病情，症状与体征描述 状与体征描述不清楚 项 3. 有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 1 4. 疾病发展情况，入院前诊治经过及效果 疾病发展情况或入院前诊治经过未描述 5. 一般情况（饮食、睡眠、二便等） 缺一般情况描述 6. 经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内 缺或描述不正确 2 容简述 既 3 1. 既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、 缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关 1/ 往 内分泌系统等重要的疾病史 的 项 史 2. 手术、外伤史，重要传染病史，输血史 缺手术史、传染病史、输血史 1/ 项 3. 药物过敏史 缺药物过敏史或与首页不一致 1 个 2 1. 记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职 个人史描述有遗漏 1 人 业、地方病接触史及冶游史 史 2. 婚育史：婚姻、月经、生育史 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 1/ 项 家 2 1. 记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的 如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成 族 病史及类似本病病史 员 史 2. 直系家庭成员的健康、疾病及死亡情况 家族中有死亡者，死因未描述；或未记录 项 父母情况 体 5 1. 体格检查一般项目齐全，填写完整，记录 头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查 1/ 格 正确、全面 缺一项者 项 检 2. 与主诉现病史相关查体项目有重点描述， 与本次住院疾病相关查体项目不充分； 2/ 查 且与鉴别诊断有关的体检项目充分 肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结 项 3. 专科检查和重点检查全面、正确 专科或重点检查不全面；应有的鉴别诊断 2/ 体征未记录或记录不全 项 ★遗漏系统或主要阳性体征，或缺必要的 乙 专科或重点检查 级 辅 1 记录与本次疾病相关的主要检查及其结果， 辅助检查结果未记录或记录有缺陷 1 助 写明检查日期，外院检查应注明医院名称 检 查 诊 3 1. 初步诊断疾病名称规范、主次排列有序， 无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊 2 断 主要疾病在前，次要疾病随后，并发症列于 断；初步诊断书写不规范 有关主要疾病之后，伴发病排列最后 ★主要疾病漏诊 丙 级 遗漏诊断 1 / 个 2. 入院记录由经治医师在患者入院后 24 小时 ★入院记录未在患者入院后24 小时内完 乙 内完成， 由本院合法执业的医师书写并签名 成，或由非本院合法执业医师书写 级 3. 由主治或以上医师于 48 小时内审核、修 2 改、签名并注明修改日期 （一律用红色墨水 笔，每页修改 3 处以上或字迹潦草应重抄后 再签名） 首次 7 1. 首次病程记录由经治医生或值班医师在患 ★首次病程记录未在患者入院后 8 小时内 乙 病程 者入院后 8 小时内完成 完成，或由非本院合法执业医师书写 级 记录 2. 由主治或以上医师于 48 小时内审核、修 主治或以上医师未按时修改及签名扣 2 2 改、签名并注明修改日期 （一律用红色墨水 分，未签时间扣分 笔，每页修改 3 处以上或字迹潦草应重抄后 再签名） 3. 将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼， 照搬入院病史、体格及辅助检查，未归纳 2 写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强 提炼 4. 拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的 无分析讨论，无鉴别诊断或分析讨论不够 2 分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断； 必要时对治疗中的难点进行分析讨论 5. 针对病情制定具体明确的诊疗计划 诊疗计划用套话、无针对性、不具体 1 上级 4 1. 上级医师首次查房记录，在患者入院后48 ★上级医师首次查房记录未在患者入院后 乙 医师 小时内完成，副主任医师查房入院后 72 小时 48 小时内完成 级 首次 内完成 副主任医师查房